Гемоглобинопатия S: лечение
Симптоматическое лечение. Основу ведения больных с гемоглобинопатиями S составляет профилактика осложнений и их лечение. Следует избегать обезвоживания и пребывания на большой высоте, а также незамедлительно лечить все инфекции. Назначают фолиевую кислоту , 1 мг/сут. В раннем возрасте (до поражения селезенки) показано введение пневмококковой и менингококковой вакцин, а также вакцины против Haemophilus influenzae типа В . Детям в возрасте до 6 лет назначают профилактическую антибиотикотерапию.
При трофических язвах голеней показаны длительный постельный режим, а также трансплантация кожи. При приапизме назначают обезболивающие средства и нифедипин . Длящийся более суток приапизм требует хирургического лечения. Импотенция - частое осложнение приапизма.
Чаще всего врач сталкивается с болевыми кризами , лечение которых представляет собой трудную задачу. Больного согревают, проводят ингаляции кислорода и инфузионную терапию (последняя необходима потому, что из-за некрозов почечных сосочков снижается концентрационная способность почек). Серьезные сложности связаны с обезболиванием, так как больные с хронической или рецидивирующей болью склонны к наркотической зависимости. Наиболее эффективны длительные инфузии морфина (молодым людям могут потребоваться более высокие дозы). Для уменьшения частоты кризов (особенно при тяжелом течении болезни) используют также повторные переливания эритроцитарной массы, но это может привести к гемосидерозу .
При остром синдроме грудной клетки кроме инфузионной терапии и ингаляций кислорода назначают антибиотики широкого спектра, например цефтриаксон , а также эритромицин (для профилактики микоплазменной инфекции ).
При развитии дыхательной недостаточности ( РаО2 ниже 60 мм рт. ст.) может потребоваться обменное переливание крови.
У беременных с серповидноклеточной анемией высок риск гибели плода. Материнская смертность прежде доходила до 33%, но сегодня при правильном ведении беременности она снизилась в среднем до 1,6%. Женщину следует предупредить об обеих угрозах. Попытка снизить смертность при помощи регулярных переливаний эритроцитарной массы не увенчалась успехом.
Специфическое лечение. Гидроксимочевина - единственный препарат, препятствующий образованию серповидных эритроцитов, что подтверждено контролируемыми испытаниями. Действуя на эритропоэз, этот препарат стимулирует синтез гамма-цепей глобина. Повышенная концентрация гемоглобина F препятствует изменению формы эритроцитов и уменьшает частоту кризов . Действие гидроксимочевины усиливается при одновременном назначении препаратов эритропоэтина . Обычно это лечение назначают лишь при тяжелом течении болезни.
Излечения удается достичь лишь с помощью аллотрансплантации костного мозга. Тем не менее она используется довольно редко. Поскольку ранняя и среднесрочная летальность после трансплантации составляет 5-10%, отбор больных для этого лечения весьма труден. Очевидно, риск оправдан у больных, предрасположенных к наиболее тяжелым осложнениями (например, инсультам ). Но прогнозировать такое течение болезни пока не удается.
Генотерапия в будущем сможет значительно улучшить состояние или даже вылечить больных гемоглобинопатиями S, причем она не будет вызывать осложнений, характерных для аллотрансплантации. В начале 80-х гг. этот подход казался весьма перспективным. Но, если в лечении ферментопатий (например, недостаточности аденозиндезаминазы ) генотерапия добилась некоторых успехов, то при гемоглобинопатиях S трудностей гораздо больше. Так как болезнь вызвана экспрессией мутантного гена, простой перенос нормального гена в стволовую кроветворную клетку не препятствует образованию гемоглобина S . Кроме того, введенный ген должен работать чрезвычайно активно, так как в норме гемоглобина синтезируется на несколько порядков больше, чем других белков. Наконец, введенный ген должен экспрессироваться длительно, чего, как оказалось в экспериментах со стволовыми кроветворными клетками приматов, добиться нелегко.
