Диплопия бинокулярная
Бинокулярная диплопия вызвана нарушением параллельности зрительных осей и исчезает при закрывании одного глаза. В таких случаях необходимо выяснить характер диплопии (двоение только в горизонтальной плоскости или есть вертикальный компонент), особенности ее появления, продолжительность, непрерывность, суточные колебания и сопутствующие неврологические или соматические симптомы. Если диплопия имеется в момент исследования, то можно выявить и соответствующие нарушения подвижности глаза . Однако незначительное ограничение движений глаз часто бывает сложно обнаружить. Например, при легком парезе левого отводящего нерва движения глаз могут казаться нормальными, но при взгляде влево возникает диплопия в горизонтальной плоскости. В таких случаях нарушение параллельности зрительных осей можно выявить с помощью пробы с прикрыванием глаза. Ее проводят при обычном положении головы, а затем просят больного поочередно наклонить и повернуть голову во всех направлениях. В приведенном примере наиболее выраженное установочное движение наблюдалось бы при повороте головы вправо. Иногда, несмотря на отсутствие жалоб, проба с прикрыванием глаза может выявить отклонение глаза. При этом косоглазие диагностируют в тех случаях, когда движения глаза полностью сохранены, а первичный и вторичный углы отклонения равны (содружественное косоглазие). Это нарушение встречается у 1 % людей, оно развивается в результате нарушения фузионного рефлекса в раннем детстве. В таких случаях зрительное восприятие одного глаза подавляется, чтобы избежать диплопии. У некоторых детей это ведет к одностороннему нарушению зрения ( дисбинокулярной амблиопии ).
К возникновению бинокулярной диплопии могут привести инфекции, опухоли, метаболические, дегенеративные, воспалительные и сосудистые расстройства. Важно выяснить, обусловлена ли диплопия нейрогенными причинами или патологическим процессом в глазнице, ведущим к ограничению подвижности глаза.
Рестриктивная диплопия может быть вызвана ложной опухолью глазницы , миозитом , инфекциями глаз , опухолями глаз, офтальмопатией Грейвса и ущемлением мышцы глаз (например, при переломе нижней стенки глазницы , не затрагивающем ее края). Для подтверждения диагноза проверяют пассивные движения глазного яблока. Под местной анестезией врач захватывает офтальмологическим пинцетом конъюнктиву с эписклерой и пытается повернуть глазное яблоко в направлении ограничения движения. Если эта попытка не удается, у больного действительно имеется механическое ограничение движения.
Поскольку далеко не все больные соглашаются на проведение этой пробы, диагноз рестриктивной диплопии обычно ставится на основании косвенных признаков.
Важнейшая причина диплопии - миастения . Диплопия при этом обычно непостоянная, с суточными колебаниями, без признаков поражения какого-либо одного глазодвигательного нерва. Зрачки всегда не изменены. Может наблюдаться непостоянный птоз . Часто встречается глазная форма миастении без признаков поражения мышц тела. Для подтверждения диагноза проводят пробу с эдрофонием и определяют антитела к холинорецепторам. Однако отрицательные результаты этих исследований не исключают диагноза миастении.
Картину глазной формы миастении может имитировать ботулизм .
Если рестриктивная диплопия и миастения исключены, то наиболее вероятная причина бинокулярной диплопии - поражение черепных нервов , иннервирующих глазодвигательные мышцы.
