Диспепсия и боль
Очень важно выяснить характер боли. Болевые импульсы от органов брюшной полости передаются по чувствительным волокнам, идущим в составе симпатических нервов . Поэтому боль от этих органов ( висцеральная боль ) тупая , ноющая , иногда воспринимается как чувство распирания или чувство давления ; она не имеет четкой локализации, хотя обычна соответствует зоне сегментарной вегетативной иннервации пораженного органа. В эксперименте висцеральную боль в животе можно вызвать, повышая давление в просвете полого органа; таким образом, висцеральная боль обусловлена либо перерастяжением, либо усиленным сокращением гладких мышц. При воспалении органа болевой порог снижается.
Висцеральную боль необходимо отличать от острой локализованной боли при раздражении брюшины. Такая боль воспринимается соматическими чувствительными нервами .
Учитывая диффузный характер висцеральной боли в животе, можно лишь выяснить, на уровне какого сегмента находится источник боли. Судить же о том, какой именно орган поражен, можно только приблизительно - каждая зона сегментарной иннервации соответствует нескольким органам ( табл. 41.1 ). Существуют лишь некоторые правила.
Боль за грудиной обычно обусловлена поражением пищевода или поражением кардиального отдела желудка (однако нельзя забывать, что эта боль может быть связана с заболеваниями сердца ).
Боль в эпигастрии характерна для заболеваний желудка , заболеваний двенадцатиперстной кишки , заболеваний желчных путей и заболеваний поджелудочной железы . В эпигастрии часто локализуется и функциональная боль. При поражениях желчных путей и поджелудочной железы по мере прогрессирогания заболевания бель становится более локализованной (при заболеваниях желчных путей боль смещается в правое подреберье и иррадиирует в лопатку , при заболеваниях поджелудочной железы боль смещается в левое подреберье и иррадиирует в спину ).
Боль в области пупка обычно встречается при заболеваниях тонкой кишки .
Боль ниже пупка отмечается при заболеваниях червеобразного отростка , заболеваниях толстой кишки и заболеваниях органов малого таза .
Дополнительную информацию дает динамика клинической картины. Симптоматика может быть постоянной (например, при инфильтративном раке желудка ) или преходящей (например, при остром гастрите или желчной колике ). Возможны характерные суточные изменения. Так, при рефлюкс-эзофагите боль усиливается в ночное время и в положении лежа . Для язвы двенадцатиперстной кишки характерна ночная боль , от которой больной просыпается.
Иногда в клинической картине можно отметить сезонность: например, при язвенной болезни ухудшение наступает весной и осенью .
Очень важно установить связь болей с приемом пищи.
Боль сразу после приема пищи характерна для заболеваний пищевода , острого гастрита и рака желудка .
Боль через несколько часов после еды возникает при замедленной эвакуации из желудка (например, при стенозе привратника, атонии желудка или других нарушениях его моторики ), а также при язве двенадцатиперстной кишки , когда соляная кислота, не связанная с пищевыми массами, действует на поверхность язвы. В последнем случае боль после приема пищи или антацидов уменьшается в связи с нейтрализацией соляной кислоты. Кроме того, боль через несколько часов после приема пищи может быть обусловлена нарушением переваривания и нарушением всасывания , например, при хроническом панкреатите .
Необходимо помнить, что все сказанное выше относительно характера боли, ее связи с приемом пищи и т. д. - это лишь общие закономерности, которые соблюдаются далеко не всегда.
Так, при заболеваниях желчного пузыря почти у половины больных боль локализуется не в правом подреберье , а только в эпигастрии . При язве двенадцатиперстной кишки иногда боль не уменьшается после приема пищи или антацидов. Напротив, прием пищи и антацидов нередко облегчает боль при функциональной диспепсии и даже при раке желудка .
