Диспепсия: диагностика
Клиническая картина диспепсии неспецифична, поэтому диагностика сложна. Очень важно получить ясную и точную информацию о том, что сам больной понимает под "несварением". Необходимо выяснить характер симптомов, частоту их появления и длительность, связь с приемом пищи, а также другие обстоятельства, приводящие к их возникновению или облегчению. Надо уточнить, нет ли других признаков поражения пищеварительной системы, таких, как тошнота и рвота , понос и запор , стеаторея и мелена . Важно оценить аппетит, питательный статус, выяснить, не изменился ли в последнее время вес. Существенное значение имеют анамнез жизни, сведения о перенесенных заболеваниях, оценка общего состояния. Чрезвычайно важен пищевой анамнез. Иногда больного даже просят вести дневник питания. Столь же скрупулезно выясняют, какие препараты получает больной. Особенно важны средства, тормозящие моторику ЖКТ ( наркотические анальгетики , М-холиноблокаторы , антагонисты кальция ). Психические факторы могут усугублять диспепсию или даже быть ее причиной, поэтому надо обращать внимание на признаки тревожности , депрессии или истерии .
Физикальное исследование редко позволяет поставить диагноз, однако оно дает возможность выявить поражение других органов (например, сердечную недостаточность ).
Оценивают внешний вид каловых масс и исследуют их на скрытую кровь.
Показания к лабораторным и инструментальным методам исследования зависят от жалоб, а также от возраста (чем больше возраст, тем выше вероятность злокачественного новообразования ).
При боли в животе проводят рентгенологическое исследование пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и желчных путей. Показания к эзофагогастроскопии, эндоскопической холангиопанкреатографии, ректороманоскопии и колоноскопии зависят от клинических проявлений.
У больных моложе 40 лет органические поражения ЖКТ (например, рак желудка ) бывают реже, чем в более старшем возрасте, и при обычных диагностических исследованиях у них нередко не выявляют никаких заболеваний. В таких случаях иногда проводят серологические пробы на Helicobacter pylori; больным с положительной реакцией проводят лечение препаратом висмута и двумя антибиотиками. Применяют также пробное лечение антацидами , Н2-блокаторами или сукральфатом .
В отличие от язвенной болезни неязвенная диспепсия далеко не всегда поддается лечению антацидами и другими обычными противоязвенными средствами . Если лечение неэффективно или после его прекращения наступает рецидив, показана эзофагогастроскопия. В контролируемых испытаниях показано, что если при биопсии выявлен Helicobacter pylori, но других явных причин диспепсии (например, язвы) нет, то даже полная ликвидация данного микроорганизма не устраняет клинические проявления.
До сих пор не выработана наиболее эффективная и экономичная тактика при диспепсии: неясно, надо ли начинать с эндоскопии или вначале проводить пробное лечение. Вопрос об оптимальной эмпирической терапии также не решен. Большинство авторов не рекомендуют проводить антимикробную терапию, направленную на ликвидацию Helicobacter pylori, если нет язвы. Ведение больного с диспепсией представлено на рис. 41.1 .
Больным, жалующимся на усиленную отрыжку воздухом, иногда достаточно просто объснить, что причиной служит аэрофагия ; больной начинает следить за собой, прекращает заглатывать воздух, после чего прекращается и отрыжка. Это служит и ретроспективным подтверждением диагноза.
При метеоризме тщательно выясняют особенности питания и связь симптоматики с употреблением определенных продуктов. Иногда проявления исчезают после исключения некоторых продуктов (например, молока или бобовых ), и это подтверждает диагноз. Однако часто требуется более подробное обследование: исследование кала на содержание непереваренных жиров и мышечных волокон, а также простейших (например, Giardia lamblia ), проведение экспираторных проб для выявления нарушенного всасывания углеводов и дисбактериоза , пищеводная манометрия, суточная пищеводная рН-метрия, оценка скорости опорожнения желудка после приема твердой пищи, исследование моторики ЖКТ.
Если причину повышенного газообразования установить не удается, проводят пробное лечение активированным углем (он поглощает газы, образующиеся при нарушенном всасывании углеводов) или симетиконом (изменяет поверхностное натяжение на границе газ-жидкость). Однако эффективность этих средств не доказана.
Нередко причину диспепсии так и не удается выяснить, несмотря на тщательное обследование. В некоторых случаях, по-видимому, имеются нарушения моторики , обусловленные неизвестными пока функциональными расстройствами. Иногда эффективны средства, усиливающие моторику желудка (например, цизаприд и метоклопрамид ). В других случаях диспепсия оказывается ранним признаком заболевания, которое удается диагностировать позже. Возможна и психогенная диспепсия, при которой требуется помощь психиатра.
Таким образом, диагностика диспепсии требует от врача предельного внимания, скрупулезности и терпения.
Подробно лекарственные средства, влияющие на транспорт воды и моторику ЖКТ, описаны в монографии Goodman & Oilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed., New York, McGraw-Hill, 1996.
