Желтуха: диагностика, инструментальные исследования
Чтобы на ранних стадиях отличить внутрипеченочный холестаз от обструкции внепеченочных желчных протоков, применяют УЗИ и КТ. С их помощью можно выявить даже незначительное расширение внепеченочных желчных путей. Если ранее больным не производились операции на желчных путях , специфичность этих методов превышает 90%.
УЗИ и КТ - чувствительные методы диагностики объемных образований печени и объемных образований поджелудочной железы, а также тромбоза воротной вены ; с их помощью можно выявить обструкцию желчных путей опухолью или камнем. Кроме того, УЗИ - высокоинформативный метод выявления камней желчного пузыря , чувствительность которого превышает чувствительность КТ.
Чувствительность обоих методов при холедохолитиазе значительно ниже: с их помощью выявляют всего лишь около 60% камней желчных протоков . Результаты специальных исследований показали, что при холедохолитиазе чувствительность КТ как метода выявления камней в нерасширенных желчных протоках несколько превышает чувствительность УЗИ.
Больных с клиническими и рентгенологическими признаками обструкции внепеченочных желчных протоков необходимо подробно обследовать, чтобы уточнить и как можно быстрее устранить причину обструкции. Природу опухолевидного образования, выявленного с помощью обычного (трансабдоминального) или эндоскопического УЗИ, а также КТ или МРТ, можно установить путем биопсии, сделанной под контролем этих методов. Уточнить, чем вызвана обструкция, а иногда и устранить ее можно с помощью чрескожной или эндоскопической холангиографии. Опытному специалисту удается провести катетер в расширенные желчные протоки в 90%, а в нерасширенные - в 70% случаев.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию лучше всего применять для контрастирования и дренирования желчных протоков при уровне обструкции проксимальнее места слияния правого и левого печеночных протоков, а также в случаях, когда не удалось устранить обструкцию при эндоскопической холангиографии.
Цитологическое исследование желчи, взятой при холангиографии, также может помочь в уточнении причины обструкции.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - предпочтительный метод диагностики и устранения обструкции дистальных отделов желчных путей. Она позволяет осмотреть фатерову ампулу и прилегающие к ней участки двенадцатиперстной кишки (здесь чаще всего обнаруживают опухоли , обтурирующие общий желчный проток), а также протоки поджелудочной железы, в которых могут быть камни или небольшие опухоли. Кроме того, при этом можно произвести биопсию эпителия желчных протоков и головки поджелудочной железы.
Как при чрескожной чреспеченочной холангиографии, так и при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии можно устранить обструкцию, вызванную опухолью, и растворить или раздробить желчные камни.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет также добиться длительной ремиссии при холедохолитиазе с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии - оптимального метода лечения при камнях, оставленных во время открытой или лапароскопической холецистэктомии.
Клиническая картина холестаза в отсутствие расширения желчных протоков наблюдается при внутрипеченочном холестазе, обусловленном первичным билиарным циррозом печени , действием некоторых препаратов или ядов (в том числе этанола ), а также при обструкции внепеченочных желчных протоков, не сопровождающейся их расширением (например, при первичном склерозирующем холангите , первичном билиарном циррозе печени или после проведения внутриартериальной химиотерапии по поводу холангиокарциномы ). Кроме того, холестаз наблюдается при синдроме исчезающих желчных протоков , развивающемся при отторжении трансплантированной печени , СПИДе , цитомегаловирусной инфекции и лучевом поражении , реже - при лимфогранулематозе и саркоидозе , а также при лечении флуклоксациллином , противосудорожными и некоторыми другими препаратами.
Если клиническая картина больше напоминает холестаз или билиарный цирроз печени, наиболее информативным методом диагностики является биопсия печени. Если же симптомы заболевания больше напоминают обструкцию внепеченочных желчных протоков (желтуха при нерасширенных желчных протоках в сочетании с увеличением лимфоузлов , похуданием , хроническими воспалительными заболеваниями кишечника ), показана холангиография с цитологическим исследованием желчи или биопсией эпителия желчных протоков.
