Злокачественные опухоли: массовые обследования: введение
Цель массовых обследований - как можно раньше выявить заболевание, облегчить его течение и уменьшить смертность.
Особенно привлекательна идея массовых обследований для выявления злокачественных новообразований, тем более что для этого разработано достаточно много простых, безопасных и недорогих диагностических методов. В массовых обследованиях обычно определяют только вероятность онкологического заболевания, а уточняют диагноз, как правило, при помощи биопсии. Профилактические обследования могут спасти многие человеческие жизни: например, при своевременно обнаруженном раке молочной железы , раке шейки матки , раке толстой кишки . С другой стороны, полезность массовых обследований нередко бывает обманчивой, а иногда они наносят прямой вред.
Поскольку профилактическое обследование проходят здоровые люди, польза его всегда должна быть доказана. Необходимо тщательно проверить эффективность любого диагностического метода прежде, чем он войдет в программу массовых обследований.
Существуют гены, ответственные за предрасположенность к злокачественным новообразованиям. Некоторые из них известны, другие будут определены в ближайшем будущем. Возможно, выявление носителей таких генов позволит предсказать развитие злокачественного новообразования, а значит - своевременно начать лечение, которое либо предотвратит развитие опухоли, либо облегчит течение болезни. Теоретически именно лицам с наследственной предрасположенностью к злокачественным новообразованиям необходимы медикаментозная профилактика и профилактические обследования. Практически же эффективность этих мероприятий еще не доказана.
Характеристики диагностических проб. Диагностическая проба характеризуется четырьмя показателями - это чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного результата и предсказательная ценность отрицательного результата ( табл. 82.2 ).
Чувствительность - это вероятность положительного результата при наличии заболевания (иначе говоря, способность пробы выявить болезнь, когда она есть).
Специфичность - это вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания (или же способность пробы определить, что заболевания нет).
Предсказательная ценность положительного результата - это вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.
Предсказательная ценность отрицательного результата - это вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.
Распространенность заболевания в обследуемой группе слабо влияет на чувствительность и специфичность, но сильно - на предсказательную ценность ( табл. 82.3 ).
Чем выше распространенность заболевания, тем эффективнее и целесообразнее массовое обследование. Применяемые в массовом обследовании диагностические пробы должны иметь высокую специфичность, при этом чувствительность их может быть относительно низкой ( табл. 82.3 ).
Погрешности. Полезность массовых обследований иногда бывает обманчивой. Кроме того, в результате массовых обследований возрастает количество выявленных случаев злокачественных новообразований, и это ошибочно можно принять за тенденцию роста заболеваемости. Самые частые источники погрешности - это так называемые эффект бесполезного знания, эффект безобидной опухоли и эффект здорового добровольца.
Эффект бесполезного знания. В некоторых случаях ранний диагноз не влияет на естественный ход болезни. При этом создается впечатление, что увеличивается средняя продолжительность жизни. На самом же деле продлевается лишь время, в течение которого больной знает о диагнозе, при онкологическом заболевании это вряд ли можно считать преимуществом.
Эффект безобидной опухоли. В ходе массовых обследований часто выявляют медленно растущие опухоли. Прогноз при них гораздо лучше, чем при тех, которые обнаруживают благодаря появлению симптомов. Бессимптомных, медленно растущих опухолей очень много: часто они имеют гистологические признаки злокачественного роста, однако не представляют угрозы для жизни. Кроме того, большинство злокачественных новообразований возникает в пожилом возрасте, когда причиной смерти могут стать многие другие заболевания.
Эффект здорового добровольца. При изучении эффективности массовых обследований выборка часто бывает непредставительной. Так, если не выявлены группы риска, например, с отягощенным семейным анамнезом, в обследовании обычно участвуют добровольцы. Но среди добровольцев, как правило, больше людей, следящих за своим здоровьем, а поэтому и смертность среди них обычно ниже.
Недостатки. Участники массовых обследований подвергаются риску. В результате некоторых диагностических процедур могут возникнуть осложнения. При подозрении на злокачественное новообразование, в том числе ошибочном, проводят дополнительное обследование, что тоже небезопасно. Лечение злокачественного новообразования всегда сопровождается побочными эффектами, и такое лечение может быть даже вредно, если опухоль не опасна для жизни. Наконец, само участие в массовом обследовании (а тем более, диагноз злокачественного новообразования) может нанести психологическую травму.
Эффективность. Для того чтобы избежать указанных погрешностей, выявить недостатки и оценить эффективность массового обследования, необходимо правильно планировать контролируемые испытания. Для оценки эффективности массового обследования следует ориентироваться на смертность. Испытание проводят на двух случайных выборках: в одной проводят профилактическое обследование для выявления того или иного заболевания, другая - контрольная. Эффективность массового обследования считается доказанной, если в группе, проходившей обследование, смертность от данного заболевания окажется ниже. Неубедительны испытания, где в результате профилактического обследования уменьшилась частота неизлечимых случаев болезни или повысилась средняя продолжительность жизни. Такие данные тоже нужны, но для доказательства пользы массового обследования их недостаточно.
Даже если контролируемое испытание подтверждает эффективность массового обследования, корректность распространения его результатов на всю группу риска остается под сомнением. Такие испытания длятся годами и требуют тысяч участников.
Поэтому для оценки эффективности массового обследования часто применяют менее строгие доказательства . по убедительности их можно расположить в следующем порядке:
- испытания, в которых участники распределены по группам не в случайном порядке, а по какому-то признаку (например, по возрасту, дате обращения к врачу и т. д.);
- когортные исследования, исследования "случай-контроль";
- анализ динамики смертности в зависимости от массовых обследований;
- мнение признанных специалистов, рекомендации экспертных организаций. Последний аргумент - самый слабый, поскольку рассмотренные выше погрешности способны ввести в заблуждение даже экспертов.
Прицельное обследование. Есть данные о том, что в определенных возрастных группах эффективны прицельные массовые обследования для выявления рака молочной железы , рака шейки матки и рака толстой кишки . Целесообразно также проводить такие обследования в группах высокого риска - например, при наследственной предрасположенности к тем или иным злокачественным новообразованиям, хотя их эффективность с точки зрения снижения смертности не доказана. Единого мнения о целесообразности внедрения прицельных обследований в широкую практику нет. Наиболее авторитетными остаются пока рекомендации Американской специальной комиссии по профилактике Американской службы профилактики и Американского общества по борьбе с раком ( табл. 82.4 ).
