Злокачественные опухоли: хирург. лечение, общие сведения
Хирургическое вмешательство - радикальный метод лечения локализованных в первичном очаге и местнораспространенных опухолей. Однако более чем у половины больных на момент постановки диагноза распространенность опухоли такова, что одного лишь хирургического вмешательства недостаточно. Следовательно, задача сводится к тому, чтобы выявить больных, излечимых хирургическими методами, и тем самым избавить от напрасного вмешательства остальных больных, в большинстве своем обреченных на рецидив. Радикальная операция возможна в отсутствие отдаленных метастазов и прорастания первичной опухолью окружающих тканей. Для большинства солидных опухолей распространение процесса за пределы первичного очага делает радикальную операцию невозможной.
Для того, чтобы грамотно провести предоперационное обследование, нужно быть знакомым с основными путями распространения злокачественных опухолей. Их четыре:
- непосредственное прорастание в соседние ткани;
- метастазирование по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы;
- прорастание стенок кровеносных сосудов и гематогенное метастазирование;
- прорастание в серозные полости и имплантационное метастазирование.
Нередко опухоль распространяется одновременно несколькими путями.
Для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства необходимо определить стадию заболевания на основе данных анамнеза и результатов физикального, лабораторных и инструментальных исследований.
Когда решение о хирургическом вмешательстве принято, важно поручить его достаточно опытному хирургу, так как лучшая и часто единственная возможность излечения - это первая операция. Хирурги-онкологи делают все, чтобы уменьшить риск диссеминации опухолевых клеток во время операции. Опухоль подвергают минимальным воздействиям, старательно изолируют от окружающих тканей и как можно раньше перевязывают кровоснабжающие ее сосуды.
Большинство солидных опухолей удаляют единым блоком с окружающими тканями. Расстояние от края опухоли до границ резекции зависит в основном от ее гистологического типа. Первоначальный план операции может быть скорректирован в ходе ее выполнения, когда станет очевидной реальная распространенность опухоли. Поскольку внешне здоровые ткани могут быть инфильтрированы опухолевыми клетками, для определения объема операции может потребоваться интраоперационная микроскопия замороженных срезов. Обычно принято удалять и регионарные лимфоузлы. Расширение объема операции за счет удаления других пораженных групп лимфоузлов не оправдано, поскольку не увеличивает выживаемость.
Радикальный характер могут носить и операции, направленные на удаление метастазов. Обычно это бывает при медленно растущих опухолях, когда после удаления первичного очага единственным проявлением заболевания оказывается одиночный метастаз. Отсутствие других отдаленных метастазов должно быть подтверждено инструментальными и лабораторными исследованиями, а сам метастаз должен локализоваться в доступном месте. Примерами могут служить метастазы остеогенной саркомы в легкие и метастазы рака толстой кишки в печень. У небольшой части больных удаление таких метастазов обеспечивает длительный безрецидивный период.
Хирургическое вмешательство может носить и паллиативный характер. Чтобы выбрать больных, которым пойдет на пользу такая операция, требуются значительный опыт и здравый смысл. Разумное применение хирургических методов при метастатических опухолях способно ослабить симптоматику и улучшить общее состояние больного. Хирургические методы применяются для утоления боли, остановки кровотечения, устранения обструкции полых органов. Например, иссечение опухоли, закрывающей просвет ободочной кишки, существенно облегчает состояние больного даже при наличии метастазов. Однако слишком обширные паллиативные операции чреваты продолжительной госпитализацией, ненужными страданиями и дополнительными финансовыми расходами для больного и его семьи.
Современная хирургия - один из компонентов комбинированного лечения злокачественных опухолей, остальные компоненты которого направлены на сокращение объема операции и улучшение ее результатов. Хирург, онколог и специалист по лучевой терапии вместе выбирают наиболее эффективную тактику лечения. Поиски путей комбинированного воздействия на опухоль привели к разработке ряда вспомогательных методов лечения, прежде всего - адъювантной химиотерапии, которую применяют после радикальной операции в отсутствие клинических, рентгенологических и гистологических признаков остаточной опухоли. Ее цель - устранить микрометастазы. Неоадъювантной химиотерапией называют химиотерапию, проводимую перед радикальной операцией. Если неоадъювантная химиотерапия оказывается успешной, она позволяет сократить объем хирургического вмешательства. Примером комбинированного лечения может служить терапия ранних стадий рака молочной железы : вместо радикальной мастэктомии сейчас часто проводят радикальную резекцию молочной железы с облучением ложа опухоли, а затем при необходимости - адъювантную химиотерапию.
При некоторых опухолях, когда радикальная операция невозможна, в рамках комбинированного лечения проводят циторедуктивную операцию. Такой подход оказался наиболее успешным в детской онкологии. Примером может служить удаление основной массы нефробластомы ( опухоли Вильмса ) перед началом химиотерапии . У взрослых циторедуктивные операции применяются при раке яичников и лимфоме Беркитга . Возможности и недостатки подобной тактики показывает следующий расчет. Предположим, что опухоль диаметром 10 см, содержащую приблизительно 10 в 12-ой степени клеток, хирургическим путем удалось уменьшить до фрагмента диаметром 1 см. Это означает, что число опухолевых клеток сократилось на 3 порядка, то есть в организме осталось 10 в 9-ой степени опухолевых клеток.
После радикального хирургического вмешательства или лучевой терапии, приведшей к некрозу тканей, может возникнуть необходимость в реконструктивной операции. Восстановление утраченных функций и устранение косметических дефектов благотворно влияют на душевное состояние больного. Использование кожно-мышечных лоскутов и микрохирургической техники наложения сосудистых анастомозов значительно расширило возможности реконструктивной хирургии. К ее помощи прибегают также для укрепления опорных костей, пораженных метастазами.
