Карциноиды: диагностика
Диагностическая тактика во многом зависит от свойств карциноида. Если карциноид гормонально неактивен, то есть не проявляется карциноидным синдромом , больной на момент обращения страдает от осложнений, вызванных ростом самой опухоли. Это могут быть боль в животе или болезненность в животе при пальпации , тошнота , недомогание , похудание , кишечная непроходимость , обструкция желчных путей , желудочно-кишечное кровотечение .
В зависимости от локализации опухоли и наличия метастазов ее удается обнаружить путем эндоскопии, рентгеноконтрастного исследования ЖКТ или КТ. Рентгеноконтрастное исследование должно охватывать всю тонкую кишку, для чего можно воспользоваться быстрым введением контраста в тощую кишку через назогастральный зонд. Однако о природе опухоли обычно ничего нельзя сказать до ее хирургического иссечения или биопсии печени.
Обследование больных с карциноидным синдромом начинается с подтверждения избыточной секреции серотонина . Как показано на рис. 95.2 , секретируемый опухолью серотонин превращается в крови в 5-гидроксииндолуксусную кислоту , которая экскретируется почками. При карциноидном синдроме обычно повышены содержание серотонина в плазме и в тромбоцитах и содержание 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Прежде всего измеряют суточную экскрецию 5-гидроксииндолуксусной кислоты: примерно у 75% больных она превышает 80 мкмоль/сут (15 мг/сут). Специфичность исследования достигает 100%, если перед ним отменить лекарственные средства и исключить из рациона вещества и продукты, повышающие уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты ( гвайфенезин , парацетамол , бананы , ананасы , киви , грецкие орехи , сливы , орехи-пекан , авокадо ). Аспирин и леводофа , напротив, понижают уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты; на фоне приема этих препаратов результаты могут оказаться ложноотрицательными. Если уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты нормальный, диагноз подтверждается повышенным содержанием серотонина в плазме и в тромбоцитах.
Многие карциноиды с локализацией в производных передней кишки практически лишены ДАЛА и вместо серотонина секретируют 5-гидрокситриптофан . Поскольку последний не превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, ее экскреция с мочой не повышается. Однако у таких больных может оказаться повышенным уровень серотонина в моче, поскольку ДАЛА имеется в почках . В данном случае диагноз ставят по повышенному содержанию в плазме 5-гидрокситриптофана , гистамина и пептидных гормонов либо путем обнаружения самой опухоли.
Если анамнез вызывает сомнения, проводят провокационные пробы: адреналин (несколько микрограммов), этанол , пентагастрин у больных с карциноидом вызывают типичные приливы .
Для выявления метастазов в печень предпочтительны КТ, МРТ или селективная ангиография. Для гистологической верификации диагноза обычно проводят биопсию печени, поскольку у большинства больных с карциноидным синдромом она поражена метастазами. Для выявления метастазов в кости и хронического вальвулита прибегают к сцинтиграфии костей и ЭхоКГ. Если первичная опухоль не обнаружена, нередко помогает сцинтиграфия с 111In-октреотидом. Октреотид связывается с рецепторами соматостатина типа 2 , которые в большом количестве экспрессируются на клетках карциноидов. Метод позволяет обнаружить первичную опухоль и ее метастазы примерно у двух третей больных.
Еще более чувствительный метод - однофотонная эмиссионная томография с большими количествами 111In-октреотида (более 200 МБк).
Во всех случаях применение 111In-октреотида гораздо эффективнее, чем применение мета-131I- или мета-123I-бензилгуанидина.
Для визуализации этих опухолей применяют КТ и МРТ. Предпочтительный метод для выявления метастазов в костях - сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином.
