Лимфогранулематоз: инструментальные исследования
Исследования, которые проводятся для определения стадии лимфогранулематоза, перечислены в табл. 113.10 .
Физикальное исследование должно быть направлено на выявление всех пораженных лимфоузлов и спленомегалии . Для исключения поражения легких, плевры, лимфоузлов средостения и корней легких обычно достаточно рентгенографии грудной клетки. Если при ней выявлена патология, проводят КТ грудной клетки, с помощью которой можно точно определить распространенность опухоли. С помощью КТ живота и таза можно установить точную локализацию и размеры любых увеличенных лимфоузлов, включая подвздошные, брыжеечные и нижние диафрагмальные. Однако она не позволяет выявить пораженные, но не увеличенные лимфоузлы, печень и селезенку. С помощью лимфографии исследуют парааортальные лимфоузлы и общие, внутренние и наружные подвздошные лимфоузлы. Это исследование обязательно, когда планируется только лучевая терапия.
Вне зоны облучения опухолевые клетки остаются жизнеспособными. Поэтому, если больным с клиническими стадиями лимфогранулематоза I, II и IIIA планируется только лучевая терапия, для точной оценки распространенности процесса проводят инвазивные исследования.
В диагностике поражения органов брюшной полости и таза лимфография чувствительнее, чем КТ. Более того, лимфография, выполненная перед диагностической лапаротомией, позволяет хирургу провести прицельную биопсию. Однако ценность лимфографии во многом зависит от квалификации рентгенолога.
Если планируется диагностическая лапаротомия, для исключения IV стадии лимфогранулематоза сначала нужно провести двустороннюю трепанобиопсию подвздошных костей. Поражение костного мозга у больных с клиническими стадиями IA и IIA бывает редко, однако, будучи обнаруженным, делает диагностическую лапаротомию ненужной. Во время лапаротомии проводят прицельную биопсию забрюшинных лимфоузлов, спленэктомию, а также несколько аспирационных и инцизионных биопсий печени.
В прошлом диагностической лапаротомии подвергали всех больных без явной IV стадии лимфогранулематоза. Примерно у трети из них операция приводила к пересмотру исходной стадии. В частности, у 33% больных с селезенкой нормальных размеров последняя оказывалась пораженной, а у 35% больных со спленомегалией - наоборот, непораженной.
Поражение печени более вероятно при наличии спленомегалии и положительных результатах лимфографии.
Диагностическая лапаротомия показана больным, которые по результатам физикального и неинвазивных исследований являются кандидатами на лучевую терапию , а также тем, у кого положительные результаты операции могут существенно изменить планируемую тактику лечения.
Примерно у трети больных с I и со II клиническими стадиями (как A, так и В) во время операции обнаруживают поражение селезенки и лимфоузлов верхних отделов брюшной полости, пропущенное в ходе неинвазивных исследований.
При наличии безусловных показаний к проведению полихимиотерапии (массивное поражение средостения или брюшной полости, поражение лимфоузлов более чем четырех групп, III или IV клиническая стадия заболевания) диагностическая лапаротомия не нужна.
Диагностическая лапаротомия со спленэктомией должна проводиться хирургом, имеющим опыт подобных операций, и только после тщательной оценки результатов клинического, лабораторного, гистологического и рентгенологического исследований.
В табл. 113.10 перечислены и другие исследования, которые могут оказаться очень полезными. Наиболее ценным из них является сцинтиграфия с 67Ga, которая позволяет следить за эффективностью лечения и выявлять ранние рецидивы. При первичном обследовании этот метод не применяется.
