Спленэктомия (0475)

Хирургическая операция удаления селезенки .

Необходимость в диагностической спленэктомии возникает редко, особенно если увеличение селезенки бессимптомно. Обычно операцию проводят с целью уточнить распространенность лимфогранулематоза , устранить неприятные ощущения, обусловленные значительной спленомегалией , и предотвратить внутрибрюшное кровотечение при повреждениях селезенки .

Спленэктомию проводят также при цитопениях , обусловленных гиперспленизмом или иммунным повреждением клеток , и в некоторых случаях волосатоклеточного лейкоза или пролимфоцитарного лейкоза .

При лимфогранулематозе спленэктомию проводят только на I или II стадиях, при которых можно ограничиться лучевой терапией . Показанием к операции служит необходимость установить распространенность процесса, так как само по себе увеличение селезенки не показательно: в трети случаев это увеличение не сопровождается опухолевым поражением селезенки, и еще в трети случаев, напротив, в селезенке имеются метастазы, но она не увеличена.

При хроническом миелолейкозе спленэктомия не влияет на течение заболевания. Однако удаление резко увеличенной селезенки обычно улучшает самочувствие и снижает необходимость в переливаниях крови.

Операция применяется также при двух хронических В-клеточных лейкозах (волосатоклеточном В-клеточном лейкозе и пролимфоцитарном В-клеточном лейкозе), а также чрезвычайно редкой лимфоме из клеток маргинальной зоны селезенки . В этих случаях спленэктомия существенно уменьшает лимфоидную инфильтрацию в костном мозге и других очагах опухолевого роста.

Облучение селезенки при некоторых лимфопролиферативных заболеваниях , особенно при хроническом лимфолейкозе , сопровождается сходными эффектами.

Противоопухолевый эффект облучения или удаления селезенки свидетельствует о том, что в ней могут вырабатываться неизвестные гормоны или факторы роста, влияющие на пролиферацию клеток. Эта гипотеза до сих пор не подтвердилась.

Самым частым показанием к спленэктомии служит травматический разрыв селезенки или ятрогенный разрыв селезенки , при которых возможно обсеменение брюшины ее фрагментами.

Имплантация и последующее эктопическое разрастание ткани селезенки может вызвать боли в животе и кишечную непроходимость (как при эндометриозе ).

При гиперспленизме спленэктомия в большинстве случаев позволяет устранить цитопению , особенно анемию и тромбоцитопению .

Пожалуй, единственным противопоказанием к спленэктомии является миелофтиз , при котором селезенка может стать единственным очагом кроветворения.

Отсроченные гематологические эффекты спленэктомии минимальны. В раннем послеоперационном периоде возможен небольшой лейкоцитоз (до 25000 1/мкл) и тромбоцитоз (до 10000000 1/мкл).

Анализы крови нормализуются через 2-3 нед после спленэктомии.

У перенесших спленэктомию больных в течение всей последующей жизни выявляются анизоцитоз и пойкилоцитоз , тельца Говелла-Жолли (остатки ядер эритроцитов), тельца Гейнца (денатурированный гемоглобин), базофильная зернистость эритроцитов и, изредка, ядросодержащие эритроциты .

Эти изменения у больных, не подвергавшихся спленэктомии, могут быть обусловлены подавлением фагоцитарной активности селезенки вследствие ее опухолевой инфильтрации .

Наиболее серьезным последствием спленэктомии является повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям , особенно вызванным инкапсулированными бактериями ( Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , некоторыми энтеробактериями ). У больных моложе 20 лет особенно высок риск развития сепсиса , вызванного Streptococcus pneumoniae. Вероятность развития сепсиса после спленэктомии составляет 7% за 10 лет. Около 25% больных после спленэктомии хотя бы раз в жизни переносят тяжелую инфекцию. Риск инфекции максимален в первые 3 года после операции. Примерно 15% инфекций являются смешанными. Чаще всего отмечаются инфекции кожи и легких, а также сепсис. Риск вирусных инфекций после спленэктомии, по-видимому, не возрастает.

Повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям обусловлена тем, что в отсутствие селезенки не происходит удаление опсонизированных бактерий. Кроме того, после спленэктомии снижается образование антител к Т-независимым антигенам, таким, как полисахариды бактериальных капсул.

Иммунизация пневмококковой вакциной до (но не после) операции может уменьшить риск инфекции. Поскольку выработка антител к полисахаридам в отсутствие селезенки прекращается, иммунизация в послеоперационном периоде не только не повышает, но может даже уменьшить титр антител к пневмококкам, что чревато повышением восприимчивости к инфекции.

До спленэктомии проводят также иммунизацию вакциной против Haemophilus influenzae. Вакцины против других возбудителей не показаны.

Больных после спленэктомии можно иммунизировать вакцинами против Т-зависимых антигенов. Иммунизация вакцинами против Т-независимых антигенов в послеоперационном периоде неэффективна.

Спленэктомия повышает риск заболевания не только бактериальными инфекциями, но и бабезиозом , поэтому больным с удаленной селезенкой следует избегать эндемических районов (например, полуостров Кейп-Код, штат Массачусетс).

У больных серповидноклеточной анемией часто развивается функциональный аспленизм . Он обусловлен склерозом селезенки в результате множественных инфарктов , возникающих в детском возрасте. Увеличение селезенки у больного серповидноклеточной анемией старше 5 лет свидетельствует о сопутствующем заболевании, например талассемии или гемоглобинопатии С .

Функциональный аспленизм развивается также после облучения селезенки по поводу опухолевого или аутоиммунного заболевания.

Изредка встречается и врожденная аспления - синдром Ивемарка . Это смертельное заболевание, вызванное нарушением развития левой части целомической полости, которая содержит закладку селезенки. Агенезия селезенки при этом синдроме - наименее тяжелый порок. Из-за нарушений эмбрионального развития на месте селезенки располагается печень, в левом легком три доли, а сердце состоит из двух правых предсердий и двух правых желудочков.

Ссылки: