Послеоперационный уход при расширении-заворота желудка у животных
Из литературных данных проведенных исследований пациентов с расширением-заворотом желудка при хирургическом вмешательстве процент смертности снизился до 15% -18%. Причина смерти в течение послеоперационного периода была связана с резекцией желудка в 28%-35% случаев; с спленэктомией - в 32%-38% случаев и с аритмией сердца, отмечавшейся при поступлении пациента, - в 38% случаев. Сердечная аритмия, развившаяся после операции, не влияла на результат.
После хирургической коррекции расширения-заворота желудка могут развиваться такие осложнения, как аритмия сердца , скопление избыточного количества жидкости, гастропарез и илеус , рвота , панкреатит , диссеминированное внутрисосудистое свертывание , дегистенция (расхождение) желудка и места разреза, язвы желудка , ишемический некроз желудка , ишемический некроз селезенки или ишемический некроз желчного пузыря с перитонитом , ущемление тонкой кишки дорсальнее места вентрофиксации желудка или острая почечная недостаточность .
Интенсивность послеоперационного лечения зависит от тяжести заболевания и метода хирургического вмешательства. Для обеспечения оптимального лечения врач в течение первых 24 часов должен, во-первых, постоянно или через определенные интервалы анализировать ЭКГ и измерять гемодинамику (целевыми параметрами являются среднее артериальное давление более 70 мм рт.ст., систолическое давление более 110 мм рт.ст., центральное венозное давление от 3 до 5 см вод.ст.), оценивать болевые ощущения и методы терапии (оксиморфон в дозе 0,05 - 0,2 мг/кг через каждые 4 часа или до достижения эффекта), а также измерять диурез (1-2 мл/кг/ч); во-вторых, по меньшей мере через каждые 8 часов определять уровень электролитов сыворотки (целевым параметром является нормальный уровень электролитов, при К+ > 4,5 ммоль/л), нереспираторное кислотно- основное равновесие (венозное значение рН от 7,28 до 7,4, [НСО3] от 16 до 24 ммоль/л, избыток основания (дефицит щелочи) плюс-минус 5), гематокритное число (25-45%) и общий объем твердой фазы плазмы (45-70 г/л); в-третьих, через каждые 12 часов измерять активированное время свертывания крови и концентрацию глюкозы в крови; в-четвертых, ежедневно определять концентрацию магния креатинина и альбумина в сыворотке, а также форменных элементов крови (СВС) и прогрессивного антитромбина (при подозрении на диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Методы терапии аномалий, обнаруженных при периодических послеоперационных обследованиях, определяют в зависимости от индивидуальных особенностей животного.
Основным нарушением электролитного баланса во время послеоперационного периода практически у всех пациентов с расширением- заворотом желудка является гипокалиемия . Гипокалиемия усиливает аритмию сердца и сама, в свою очередь, усиливается под воздействием гипомагниемии . При сильной гипокалиемии может возникнуть необходимость внутривенного вливания жидкостей, содержащих калий, в дозе более 80 мЭк/л даже при введении кристаллоидных растворов в объеме, в 2-3 раза превышающем требования поддержания нормальной концентрации. 20%-ный сульфат магния можно вводить методом внутривенного капельного вливания в дозе 0,25 мЭк/кг (30 мг/кг) в течение 4 часов, а затем повторить в течение 24 часов через 8 часов или ввести методом внутривенного капельного вливания в дозе 1,0 мЭк/кг в сутки (125 мг/кг в сутки). При введении калия и магния необходимо достаточно часто измерять уровень калия в сыворотке.
В послеоперационный период у пациентов, которым была сделана операция по поводу расширения-заворота желудка, не страдающих от первичного заболевания сердца, не должна отмечаться синусовая тахикардия. Если у таких пациентов отмечается синусовая тахикардия , это не значит, что необходимо немедленно проводить терапию с целью снятия аритмии, поскольку такой ритм часто соответствует физиологической реакции на сердечную недостаточность , боль , гипоксию , анемию , гипотензию , сепсис и другие вышеупомянутые потенциальные проблемы. Эти первичные аномалии необходимо диагностировать и лечить. Однако при обнаружении первичной суправентрикулярной тахиаритмии необходимо назначить соответствующую терапию с целью ее коррекции в зависимости от специфического характера проблемы.
В течение послеоперационного периода пациенту с расширением-заворотом желудка необходимо вводить изотонические кристаллоидные растворы и синтетические коллоиды в дозе, позволяющей обеспечить поддержание нормального водного баланса, кислотно-основного равновесия и диуреза. Синтетические коллоиды вводят в дозе 20-30 мл/кг в сутки при необходимости применения кристаллоидов в большом объеме с целью поддержания среднего артериального давления на уровне более 70 мм рт.ст., систолического артериального кровяного давления на уровне более 110 мм рт.ст. и диуреза на уровне более 1 мл/кг в сутки, а также для предотвращения образования интерстициального отека или отека легких у пациентов со сниженным объемом твердой фазы плазмы или коллоидным онкотическим давлением.
Антибиотикотерапию следует продолжать внутривенно в соответствии с рекомендациями раздела о начальном этапе терапии в течение 72 часов при необходимости резекции желудка или достаточно обоснованном подозрении на повреждения слизистой желудка. Если у пациента только расширение желудка или расширениезаворот желудка без значительного повреждения слизистой оболочки, после операции антибиотикотерапия не требуется.
У пациентов с расширением-заворотом желудка или расширением желудка достаточно часто в течение послеоперационного периода развиваются атония желудка и илеус. В связи с этим усиливается предрасположенность к рецидивам расширения желудка и рвоты. При отсутствии гастростомической трубки для поддержания декомпрессии желудка может возникнуть необходимость в установке назогастральной трубки. Для усиления двигательной функции желудка с целью активизации его опорожнения, а также в качестве противорвотного средства рекомендуется применять метоклопрамид ( реглан , Wyeth-Ayerst) в дозе 0,2-0,5 мг/кг подкожно через каждые 8 часов или в дозе 1-2 мг/кг в сутки путем внутривенного капельного вливания. Для улучшения заживления слизистой оболочки желудка, уменьшения вероятности образования язвы желудка с кровотечением и предотвращения стриктуры пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита рекомендуется вводить ранитидин ( зантак , Glaxo) в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно через каждые 12 часов и сукральфат (суспензия, 200 мг/мл, сулькрат или карафат , Nordic) в дозе 5 мл на одну собаку перорально через каждые 8 часов. Курс терапии может продолжаться 2-5 дней.
Некроз желудка исследователи связывают с гемостатическими аномалиями. Следовательно, если при проведении хирургической операции обнаруживается некроз желудка или селезенки, следует предположить наличие диссеминированного внугрисосудистого свертывания. Таким пациентам необходимо ввести не менее 1 единицы свежезамороженной плазмы, предварительно выдержанной в термостате в течение 30 минут до применения и смешанной с гепарином в дозе 75 ед./кг. Следующую дозу гепарина вводят подкожно через 16 часов. Применение гепарина продолжают после этого через каждые 8 часов. Постоянный контроль состояния таких пациентов "в непосредственной близости" включает периодическое измерение значений активированного времени свертывания крови, объема твердой фазы плазмы, гематокритного числа, количества тромбоцитов, а также объективное обследование (просачивание в месте разреза, петехиальные кровотечения, ухудшение внешнего вида). При отклонениях в каком-либо из измеряемых параметров необходимо ввести еще одну единицу свежезамороженной плазмы или свежей цельной крови (для увеличения гематокрита до 25-30%) и определить возможность патологического процесса (прогрессирование некроза желудка или селезенки) или какого-либо другого осложнения, например, сепсиса, которые могут потребовать дальнейшего хирургического лечения.
