Хронический лимфоидный лейкоз: лечение
Терапевтические подходы при хроническом лимфолейкозе и лимфомах низкой степени злокачественности (в частности, при лимфоме из клеток центра фолликула ) очень близки.
Так как большинство больных на момент постановки диагноза не имеют симптомов, а продолжительность заболевания без лечения исчисляется годами, рекомендуется выжидательная тактика.
По данным контролируемых испытаний, лечение на ранних стадиях заболевания (стадия A по Бине; О, I и II стадии по Рею) алкилирующими средствами ( хлорамбуцилом ) в комбинации с преднизоном не увеличивает выживаемости.
Показаниями к началу лечения служат выраженные увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия , общие симптомы, а также цитопении , которые могут быть обусловлены как прогрессированием болезни, так и аутоиммунным процессом.
Существует много способов лечения, но обычно начинают с алкилирующих средств , которые назначают в малых дозах ежедневно или в больших дозах один раз в несколько недель. Алкилирующие средства можно сочетать с преднизоном . По результатам контролируемых испытаний, монотерапия хлорамбуцилом столь же эффективна, как и полихимиотерапия по схеме CVP ( циклофосфамид , винкристин и преднизон ).
Частота полных ремиссий составляет 25%, их продолжительность - 2 года, медиана выживаемости - 4 года. По некоторым данным, полихимиотерапия по более интенсивной, чем CVP, схеме CHOP ( циклофосфамид , доксорубицин , винкристин и преднизон ) увеличивает выживаемость больных со стадией В по Бине.
При хроническом лимфолейкозе высокоэффективны антиметаболиты - аналоги пуринов флударабин , пентостатин и кладрибин . Флударабин помогает примерно половине ранее леченных больных: частота полных ремиссий составляет 15% (включая больных с остаточной очаговой лимфоидной инфильтрацией костного мозга), частота частичных ремиссий - 40%. У нелеченных ранее больных частота полных ремиссий превышает 30% (а если учитывать больных с остаточной очаговой лимфоидной инфильтрацией костного мозга - еще выше), частота частичных ремиссий - 45%.
Предварительные результаты контролируемых испытаний говорят о том, что у леченных ранее больных флударабин эффективнее, чем алкилирующие средства ; преимущества флударабина у нелеченных больных пока не очевидны. К тому же флударабин и другие аналоги пуринов, уменьшая содержание лимфоцитов CD4 и угнетая кроветворение, вызывают тяжелый иммунодефицит , чреватый оппортунистическими инфекциями .
Эффективность кладрибина и флударабина при хроническом лимфолейкозе примерно одинакова. Пентостатин , по-видимому, менее эффективен. Назначать кладрибин больным, которым не помог флударабин , бессмысленно.
Нормальный иммуноглобулин для в/в введения, устраняя гипогаммаглобулинемию , значительно снижает частоту и тяжесть инфекций при хроническом лимфолейкозе, но лечение им обходится дорого.
Предварительные результаты по применению высокодозной химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга или аллотрансплантацией костного мозга обнадеживают, однако сроки наблюдения за больными пока невелики.
Показаниями к спленэктомии служат: неэффективность глюкокортикоидов и нормального иммуноглобулина для в/в введения у больных с аутоиммунной гемолитической анемией или тромбоцитопенией (примерно в 25% случаев); глубокие неиммунные цитопении (особенно на фоне выраженной спленомегалии ). В последнем случае спленэктомия значительно уменьшает анемию и тромбоцитопению ; половина больных, которым помогла спленэктомия, живут дольше 3 лет.
Облучение селезенки и лимфоузлов малоэффективно и проводится обычно с паллиативной целью.
Лечение других хронических лимфоидных лейкозов, за исключением волосатоклеточного , в основном неэффективно. Пролимфоцитарный лейкоз , а также Т- и NK-клеточные варианты лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов , как правило, резистентны к полихимиотерапии.
Стандартным подходом к лечению цитопений при волосатоклеточном лейкозе в прошлом была спленэктомия , эффект которой у половины больных длится дольше 8 мес. Аналоги пуринов , особенно кладрибин , совершили переворот в лечении этого заболевания. Частота полных ремиссий при лечении кладрибином превышает 80%, полная ремиссия нередко достигается уже после первого курса и часто длится более 3 лет. Кладрибин чрезвычайно эффективен у больных, получавших ранее пентостатин или интерферон альфа .
Вопрос о возможности излечения волосатоклеточного лейкоза остается открытым, так как минимальная остаточная болезнь обнаруживается даже у больных с длительной клинической ремиссией.
