Лобный синдром
При поражении префронтальной области коры головного мозга нарушаются мышление , способность к умозаключению и прогнозированию , способность к построению гипотез и способность подавлять импульсивные действия . Мышление становится импульсивным, конкретным и связанным с сиюминутными раздражителями.
Страдают также функции, основанные на внимании : сосредоточение , беглость речи , способность подавлять неадекватные реакции , гибкость мышления .
В норме человек легко запоминает и воспроизводит последовательность из 7 цифр в прямом порядке и из 5 цифр в обратном - больные с лобным синдромом воспроизводят меньшее количество цифр. Такие больные медленнее перечисляют в обратном порядке месяцы (в норме это занимает менее 15 с), придумывают меньше слов на какую-то букву, даже если у них нет афазии (норма - 12 и более слов за минуту). Характерно постепенное замедление темпа выполнения задания: например, больной считает в обратном порядке: "20, 19, 18... 17... 16..." - и на этом останавливается. В задании "на один стук - поднять палец, на два стука - не поднимать" больной с лобным синдромом поднимает палец и в том, и в другом случае, так как не может сдержать импульсивную реакцию. У таких больных снижена гибкость мышления - в тестах на подбор пары или классификацию предметов они не могут переключиться с одного признака на другой. Мышление при лобном синдроме персеверативно и неустойчиво , больные отвлекаются на любой посторонний раздражитель, с трудом припоминают нужную информацию, не способны ни удерживать ход мысли, ни нормально переходить с одной темы на другую.
Последствия поражения префронтальной области можно определить как нарушение исполнительных функций . Даже при обширных двусторонних поражениях префронтальной области могут быть сохранены восприятие, двигательные функции и интеллект, но при этом грубо меняется личность и поведение . Эти нарушения заметны в реальных жизненных ситуациях, где практически нет внешнего контроля за поведением, но в больничной обстановке они могут не проявиться. Поэтому врач должен уметь распознать лобный синдром по данным анамнеза, даже если исследование психического статуса не выявляет отклонений.
Поражение префронтальной системы проявляется в виде одного из двух типов лобного синдрома.
Лобный синдром абулического типа - это утрата инициативы , способности к творчеству , любознательности , безразличие и апатия .
Лобный синдром расторможенного типа - это импульсивное поведение , искажение взглядов , суждений , самокритики , способности предвидеть последствия своих действий . Такие больные поражают несоответствием между сохранным интеллектом и полной потерей элементарного здравого смысла . Несмотря на сохранность памяти, они не способны учиться на собственном опыте и упорно совершают одни и те же неадекватные поступки, не испытывая при этом ни чувства вины, ни сожаления. Бесполезно спрашивать такого больного, что он предпримет, если заметит пожар в театре или найдет на дороге запечатанный конверт с маркой и адресом, - врачу он может ответить вполне благоразумно, но в жизни поступит совершенно иначе.
Лобный синдром абулического типа наблюдается при поражении дорсолатеральной префронтальной зоны.
Лобный синдром расторможенного типа - наблюдается при поражении медиальной префронтальной или поражении орбитофронтальной зоны.
Лобный синдром - почти всегда результат двустороннего поражения мозга, причиной которого могут быть черепно-мозговая травма , инсульт , разрыв аневризмы , гидроцефалия и опухоли (включая метастатические , глиобластомы , менингиомы серпа или решетчатой кости ).
Одностороннее поражение префронтальной области бывает бессимптомным - до тех пор, пока патологический процесс не захватит второе полушарие.
Один из признаков поражения лобных долей - появление рудиментарных рефлексов : хватательного, поискового, сосательного. Но эти рефлексы проявляются только при обширном поражении, захватывающем премоторную зону коры, а также при метаболической энцефалопатии . У подавляющего большинства больных с лобным синдромом их нет.
Таким образом, отсутствие рудиментарных рефлексов не исключает поражения лобных долей.
Нарушение внимания влечет за собой расстройство кратковременной памяти.
Кратковременная память характеризует объем информации, который может быть одновременно удержан в данный момент времени. Уменьшение объема кратковременной памяти ведет к неверному пониманию происходящего - особенно в сложных ситуациях, которые требуют сопоставления многих данных.
При нарушении внимания затруднено запоминание и воспроизведение новой информации - то есть страдает и долговременная память .
Дефекты памяти при лобном синдроме отличаются от таковых при корсаковском синдроме : они проявляются только в тех тестах, где требуется концентрация внимания.
В кратковременной памяти информация сохраняется очень недолго: до поступления новой информации, которая вытеснит предыдущую. Кратковременную память обеспечивают префронтальная система и ВАРС .
В механизмах долговременной памяти - устойчивого, длительного хранения информации - участвует лимбическая система .
Различие структурной организации двух видов памяти иллюстрирует следующий пример: больной с корсаковским синдромом не помнит, что было несколько минут назад, но имеет нормальные или даже высокие показатели в тестах на кратковременную память (запоминание ряда цифр).
Для кратковременной памяти важна сохранность дорсолатеральной префронтальной зоны.
Другие функции, основанные на внимании, например способность подавлять импульсивные реакции, зависят от медиальной префронтальной и орбитофронтальной зон.
Когнитивные функции нарушаются при поражении любой структуры префронтальной системы.
Клиническая картина лобного синдрома может наблюдаться при поражении подкорковых структур префронтальной системы: хвостатого ядра или медиодорсального ядра таламуса . При заболеваниях, сопровождающихся поражением базальных ядер , - болезни Паркинсона и болезни Гентингтона - возможны изменения психики по типу лобного синдрома.
Префронтальная система благодаря обширным связям с другими ассоциативными зонами коры выполняет интегративную, координирующую роль по отношению к различным функциональным системам мозга. Эта функция страдает при двусторонних многоочаговых поражениях мозга , каждое из которых в отдельности не вызвало бы нарушения когнитивных функций - например, речи или пространственной ориентации. Поэтому лобный синдром часто наблюдается при заболеваниях, для которых характерно двустороннее диффузное мелкоочаговое поражение головного мозга: это метаболическая энцефалопатия , рассеянный склероз , дефицит витамина В12 и другие.
У очень многих больных с диагнозом лобного синдрома поражена не префронтальная область, а подкорковые структуры префронтальной системы, либо проводящие пути, которые связывают префронтальную систему с другими отделами мозга. В таких случаях лучше использовать термин синдром префронтальной системы , имея в виду, что очаг поражения может быть локализован в любой ее структуре.
Дифференциальный диагноз лобного синдрома сложен: абулию и безразличие можно принять за депрессию , расторможенность - за манию . В результате больной - например, с операбельной опухолью мозга - не получит своевременного лечения. Именно поэтому так важно знать симптомы поражения префронтальной системы мозга.
