Немелкоклеточный рак легкого: хирургическое лечение
В случае локализованных и местнораспространенных опухолей хирургическое лечение считается методом выбора при стадиях I и II ( табл. 90.3 ), а также при стадии IIIA (N1) (см. " Рак легкого: стадии заболевания "). Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства при стадии IIIA (N2) остается спорным. Радикальная операция технически возможна лишь в 20% случаев, и большинство из них соответствуют так называемой "скрытой" стадии IIIA (N2), когда поражен всего один лимфоузел, и это становится очевидным только во время операции. При "явной" стадии IIIA (N2), когда увеличенные лимфоузлы хорошо видны при КТ , радикальное хирургическое лечение, как правило, невозможно. Если в случае N1 пятилетняя выживаемость после радикальной операции составляет около 50%, то в случае N2 - только 20%.
Опухоль считается неоперабельной, если она прорастает капсулу лимфоузла, если пораженные лимфоузлы и окружающие ткани образуют неподвижный конгломерат или если имеются метастазы в контралатеральные лимфоузлы средостения (N3).
В последнее время удалось значительно расширить показания к хирургическому лечению благодаря новым методам: комбинированным пневмонэктомиям (например, с резекцией грудной стенки), бронхопластическим операциям (пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, лобэктомии с циркулярной резекцией бронха) и неоадъювантной химиотерапии . В 50-60% случаев с помощью последней удается перевести опухоль в операбельное состояние. Торакоскопические операции пока нельзя рекомендовать в качестве общепринятого метода лечения.
Объем операции окончательно определяют только в ходе хирургического вмешательства после ревизии грудной полости. Наилучшие результаты дает лобэктомия при условии, что опухоль удалена полностью. Частота рецидивов после нее гораздо ниже, чем после клиновидной резекции, а отдаленные результаты такие же, как после пневмонэктомии. Однако у больных с небольшой периферической опухолью и дыхательной недостаточностью клиновидная или сегментарная резекция, безусловно, предпочтительнее лобэктомии. В общей сложности торакотомию проводят приблизительно 43% больным. В 76% случаев она заканчивается радикальной операцией, в 12% - ревизией грудной полости, и, наконец, 12% приходится на паллиативные операции.
Отдаленные результаты радикальных операций примерно одинаковы во всех крупных клиниках США: пятилетняя выживаемость составляет 30%, десятилетняя - 15% ( табл. 90.3 ). Смертность больных в первые 30 сут после лобэктомии составляет приблизительно 3%, после пневмонэктомии - 6%. Основная причина гибели больных в первые 5 лет после операций, считавшихся радикальными, - метастазы.
Рассмотрим ситуацию невыявленного первичного очага и рака in situ. Изредка опухолевые клетки обнаруживают в мокроте или промывных водах бронхов в отсутствие изменений на рентгенограмме грудной клетки (индекс ТХ, табл. 89.1 ). В таких случаях надо приложить все усилия, чтобы обнаружить опухоль. Примерно у 90% больных это удается с помощью бронхоскопии с множественной биопсией и щеточными соскобами. Нередко у таких больных выявляют рак in situ (индекс Tis, табл. 89.1 ) - одиночные или множественные очаги. Лечение - хирургическое. Проводят органосохраняющую операцию, оставляя как можно больше легочной ткани. Пятилетняя выживаемость достигает 60%, но необходимо длительное диспансерное наблюдение, поскольку ежегодно примерно у 5% больных возникает метахронный рак легкого. Недавно появился новый метод выявления и лечения рака in situ - фотодинамическая терапия (облучение опухоли через бронхоскоп видимым светом после в/в введения гематопорфирина - фотосенсибилизирующего средства, которое накапливается в опухолевых клетках).
Рассмотрим также ситуацию, когда при рентгенографии в легком обнаружена одиночная, более или менее круглая тень с четкими контурами , диаметром 1-6 см, окруженная нормальной легочной тканью, а больной не предъявляет жалоб. Тогда встает вопрос: следует ли удалить образование или подождать и продолжить наблюдение. Злокачественное новообразование (как правило, первичный рак легкого) в подобных случаях обнаруживают с частотой 35%, однако у некурящих людей моложе 35 лет - менее чем в 1 % случаев. Обследование в этом случае должно включать подробный анамнез, особенно касающийся курения, физикальное и лабораторные исследования, бронхоскопию и сравнение предыдущих и последней рентгенограмм. Если по окончании обследования диагноз не установлен, показаниями к операции считают: курение, возраст 35 лет и старше, диаметр тени более 3 см, отсутствие очагов обызвествления, рост образования по данным предыдущих и последней рентгенограмм, а также появление симптоматики, возникновение ателектаза , пневмонии или увеличение лимфоузлов.
Существуют всего два надежных рентгенологических критерия доброкачественности подобных образований: отсутствие роста на протяжении более 2 лет в сочетании с определенным характером обызвествления - центральным обызвествлением, множественными мелкими известковыми вкраплениями, мишеневидным обызвествлением (гранулемы) или хаотическими отложениями извести (гамартомы). В то же время сам факт обызвествления не позволяет исключить рак легкого.
Если новые рентгенограммы сравнить не с чем, а характерного обызвествления на них нет, придерживаются следующих правил. Некурящим моложе 35 лет регулярно повторяют рентгенографию грудной клетки: в течение первого года - каждые 3 мес, затем ежегодно. Если образование увеличивается, его удаляют. Лицам старше 35 лет и курильщикам, в том числе бывшим, показана операция. При высоком операционном риске можно сначала провести трансторакальную пункцию. В некоторых лечебных учреждениях она даже считается обязательной. Однако отсутствие опухолевых клеток в полученном материале не позволяет полностью исключить рак легкого, в связи с чем все равно приходится прибегать к операции для гистологического подтверждения диагноза. Поэтому, учитывая широкую распространенность рака легкого (особенно среди курящих старше 35 лет) и уникальную возможность полностью удалить опухоль, пока она невелика, мы рекомендуем сразу произвести операцию.
