Остановка кровообращения: клиническая картина
За несколько дней, недель или месяцев до внезапной смерти часто появляются или усиливаются стенокардия , одышка , сердцебиение , ортопноэ , утомляемость , дурнота и другие жалобы; все это, однако, может предвещать не внезапную смерть, а инфаркт миокарда и другие осложнения.
Иногда непосредственно перед остановкой кровообращения эти жалобы резко усиливаются, возможна устойчивая желудочковая тахикардия , но часто внезапную смерть ничто не предвещает.
Если остановка кровообращения произошла внезапно на фоне кажущегося здоровья, то вероятность того, что она вызвана поражением сердца , превышает 95%. У многих из тех, кому по случайному совпадению в момент остановки кровообращения проводили холтеровский мониторинг ЭКГ, за несколько минут или часов до остановки кровообращения наблюдались синусовая тахикардия , групповые желудочковые экстрасистолы и неустойчивая желудочковая тахикардия . Фибрилляции желудочков тоже обычно предшествует желудочковая тахикардия.
Аритмическая остановка кровообращения обычно возникает у больных, незадолго до того (в пределах 1 ч) бывших в сознании, первичная аритмия у них - это чаще всего фибрилляция желудочков .
Циркуляторная остановка кровообращения обычно возникает на фоне нарушенного сознания (вплоть до комы ), встречается преимущественно при внесердечных заболеваниях, первичная аритмия - асистолия .
Устойчивая желудочковая тахикардия может вызвать оглушенность , а может протекать и при ясном сознании, тогда как остановка кровообращения обязательно сопровождается потерей сознания . В редких случаях работа сердца восстанавливается самостоятельно, но обычно без немедленной помощи уже через несколько минут наступают необратимые изменения и смерть.
Вероятность успеха реанимации зависит от того, насколько быстро она начата и где проводится (в БИТ или на улице), от вида первичной аритмии ( желудочковая тахикардия без пульса , фибрилляция желудочков , электромеханическая диссоциация , асистолия ) и от состояния больного до остановки кровообращения. В условиях БИТ вероятность успеха реанимации высока при остановке кровообращения у больных с инфарктом миокарда и электролитными нарушениями , но у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца , ХПН , тяжелой пневмонией , сепсисом , сахарным диабетом , злокачественными новообразованиями выживаемость в БИТ так же низка, как и при внебольничной остановке кровообращения.
При внебольничной остановке кровообращения успех реанимации зависит от вида первичной аритмии: при желудочковой тахикардии выживаемость - 67%, при фибрилляции желудочков - 25%, при асистолии и электромеханической диссоциации прогноз крайне неблагоприятный ( рис. 39.1 ). У пожилых выживаемость ниже.
Исход зависит от того, насколько быстро начата реанимация. Если при фиблилляции желудочков и асистолии этого не произошло в течение 4-6 мин, то прогноз неблагоприятный, а если в течение 8 мин - почти совершенно безнадежный. Основные реанимационные мероприятия (пока не начаты специализированные) и ранняя дефибрилляция сильно повышают шансы на успех. Больничная летальность после восстановления кровообращения зависит от степени повреждения ЦНС . В 60% случаев причина смерти у переживших остановку кровообращения - гипоксическая энцефалопатия и пневмония на фоне ИВЛ , в 30% - стойкое снижение сердечного выброса. Как ни странно, повторные аритмии являются причиной смерти лишь в 10% случаев.
При инфаркте миокарда важно различать первичную остановку кровообращения (на фоне нормальной гемодинамики) и вторичную остановку кровообращения (на фоне гемодинамических нарушений ). В первом случае успех реанимации в условиях БИТ почти достигает 100%, во втором - 70% больных умирают сразу или в следующие несколько дней.
