Острый миелоидный лейкоз: прогноз
Главный фактор, определяющий выживаемость, - это достижение полной ремиссии.
Приняты следующие критерии полной ремиссии: в крови содержание нейтрофилов не менее 1500 1/мкл, тромбоцитов - не менее 100000 1/мкл, бластные клетки отсутствуют (за исключением стадии восстановления костного мозга после химиотерапии, когда в крови могут обнаруживаться единичные бластные клетки); клеточность костного мозга больше 20%, костный мозг представлен тремя ростками кроветворения в нормальном соотношении; содержание бластных клеток в костном мозге меньше 5%, палочки Ауэра в них отсутствуют; экстрамедуллярных очагов опухолевого роста нет. Уровень гемоглобина и гематокрит значения не имеют. Для того чтобы констатировать полную ремиссию, все перечисленные показатели должны сохраняться на указанном уровне на протяжении как минимум 4 нед.
Однако даже при полной ремиссии у больного может сохраняться некоторое количество опухолевых клеток - это так называемая минимальная остаточная болезнь . Ее выявляют по наличию характерных для острых миелоидных лейкозов цитогенетических и молекулярно-генетических нарушений (соответственно с помощью флюоресцентной гибридизации in situ и ПЦР с обратной транскрипцией). Возможно, в будущем наличие минимальной остаточной болезни станет показанием к продолжению лечения.
На вероятность достижения ремиссии и ее продолжительность влияет много факторов. При разных способах лечения прогностические факторы разные. Один из важнейших - возраст больного на момент постановки диагноза. У пожилых (после 60 лет) прогноз хуже. Это в первую очередь обусловлено тем, что у них меньше шансов пережить полноценную индукционную химиотерапию и, следовательно, достичь полной ремиссии. Кроме того, острые миелоидные лейкозы у пожилых отличаются неблагоприятными биологическими свойствами. Опухолевые клетки у них чаще экспрессируют CD34 , а также трансмембранный P-гликопротеид (кодируется геном ABCB1 ), который обеспечивает активное выведение цитостатиков , в частности антрациклинов , из клеток. В результате возникает полирезистентность к противоопухолевым средствам . Показано, что процент полирезистентных форм заболевания увеличивается с каждыми десятью прожитыми годами.
Неблагоприятными прогностическими факторами служат также сопутствующие заболевания, острые или хронические, и плохое общее состояние (независимо от возраста больного).
Еще одним независимым прогностическим фактором являются хромосомные аберрации. У больных с транслокацией t(8;21) и инверсией inv(16) высокоэффективны высокие дозы цитарабина и прогноз благоприятен, тогда как у больных с транслокацией t(15;17) и у больных, не имеющих хромосомных аберраций, результаты лечения хуже. При делеции в 5q , моносомии по 7-й хромосоме и мутациях генов в 12р прогноз крайне неблагоприятен. При некоторых аберрациях, в частности при инверсии inv(3) , достичь полной ремиссии с помощью стандартной индукционной химиотерапии невозможно.
Запоздалая диагностика снижает вероятность достижения полной ремиссии и выживаемость. О давности заболевания можно судить либо по данным анамнеза (время появления первых симптомов), либо по результатам предшествовавших анализов крови. Показано, что среди больных, страдавших анемией , лейкопенией или тромбоцитопенией дольше 1 мес, частота полных ремиссий меньше, чем среди тех, у которых эти проявления возникли в течение последнего месяца перед постановкой диагноза. Чем больше давность предшествовавших гематологических нарушений, тем ниже эффективность химиотерапии.
Вторичные острые миелоидные лейкозы - острые лейкозы, развившиеся после химиотерапии или лучевой терапии других злокачественных новообразований , - особенно трудно поддаются лечению.
Прогностическая значимость других факторов доказана не столь убедительно. В частности, сообщалось об обратной зависимости между продолжительностью полной ремиссии и выраженностью лейкоцитоза (или абсолютного числа бластных клеток в крови) на момент постановки диагноза. При гиперлейкоцитозе (содержание лейкоцитов свыше 100000 1/мкл) у пожилых больных и больных с легочным лейкостазом , гепатомегалией , гипербилирубинемией или гипофибриногенемией высок риск смерти во время индукционной химиотерапии.
Принадлежность острого лейкоза к тому или иному варианту по классификации FAB прогностического значения не имеет.
В то же время некоторые характеристики опухолевых клеток имеют прогностическое значение. По данным разных исследований, к ним относятся палочки Ауэра , ультраструктурные признаки, иммунофенотип, а также чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам и их пролиферативная активность in vitro и in vivo. В нескольких исследованиях показано, что экспрессия опухолевыми клетками гена ABCB1 снижает частоту полных ремиссий и их продолжительность.
Важнейшим прогностическим фактором при острых миелоидных лейкозах является ответ на лечение: чем быстрее бластные клетки исчезают из крови, тем лучше. Если для достижения полной ремиссии требуется один курс химиотерапии, продолжительность безрецидивного периода больше, чем в случае нескольких курсов химиотерапии. Если по достижении полной ремиссии содержание бластных клеток в костном мозге меньше 1%, прогноз лучше.
