Половая функция у мужчин: нарушения, диагностика
До сих пор не установлено, что чаще вызывает нарушения половой функции у мужчин - органические или психические заболевания. Тем не менее к самым частым причинам относятся тревожные состояния и депрессия . Кроме того, играют роль такие психологические факторы, как потеря влечения к партнерше, неуверенность в себе, плохие отношения между супругами, чувство вины из-за склонности к нетрадиционным формам полового акта , беспокойство , переутомление и недомогание .
В первую очередь нужно выяснить, что лежит в основе нарушений - психические или органические заболевания ( табл. 51.1 ). Часто это удается сделать уже по данным анамнеза.
У мужчин с психогенной импотенцией (за исключением случаев тяжелой депрессии), как правило, сохраняется ночная и утренняя эрекция.
Ночная эрекция во сне наблюдается во всех возрастных группах - от раннего детства до глубокой старости. Она возникает в фазе быстрого сна и за ночь в сумме длится около 1,5 ч. Если у больного с жалобами на импотенцию имеются утренние или ночные эрекции, то эфферентные нервы и сосуды, участвующие в эрекции, не затронуты и нарушения скорее всего носят психогенный характер. Углубленное обследование в таких случаях, как правило, не требуется. Исключение составляет ранняя стадия сенсорной нейропатии , когда ночные эрекции сохраняются.
Если больной не может с уверенностью подтвердить наличие ночных эрекций, проводят исследование в сомнологической лаборатории (можно в домашних условиях) с помощью тензодатчика, надеваемого на половой член. Таким образом можно отличить органическую импотенцию от психогенной импотенции, хотя иногда наблюдаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
При импотенции сосудистого генеза могут сохраняться ослабленные эрекции, что дает ложноположительный результат.
Проводят также пробы с эротическими стимулами; их выполняют в лаборатории, используя эротические видеофильмы и тензодатчик.
В пользу органической причины импотенции говорят ее постепенное развитие без явных причин на фоне нормального психического состояния, нормальная эрекция в прошлом и сохранившееся половое влечение.
Если причина импотенции органическая, необходимо выяснить ее причину ( табл. 51.1 ). При расспросе следует целенаправленно искать симптомы сахарного диабета , нейропатии , нейрогенной дисфункции мочевого пузыря , артериальной недостаточности ( перемежающаяся хромота ), болезней полового члена ( приапизм или искривление , например, при болезни Пейрони ).
Другие возможные причины - употребление некоторых лекарственных средств и наркотиков , перенесенные операции, а также курение : оно не только способствует атеросклерозу , но и нарушает расширение ячеек пещеристых тел.
При физикальном исследовании внимательно осматривают половые органы. При болезни Пейрони на дорсальной поверхности полового члена пальпируются плотные фиброзные бляшки.
При пальпации яичек определяют их размер, симметричность, наличие объемных образований. Яички длиной менее 3,5 см - симптом гипогонадизма .
Симптомы феминизации - гинекомастия и оволосение по женскому типу .
Обследование сосудов включает пальпацию пульса на периферических артериях и аускультацию аорты и ее ветвей (возможен шум). В норме часто пальпируется пульс на дорсальной артерии полового члена. При подозрении на патологию сосудов исследуют кровоток в половом члене.
С появлением точных неинвазивных методов диагностики объем обследования значительно сократился. Перед любой инвазивной процедурой с больным нужно обсудить возможные методы лечения. Если больной предпочитает консервативное лечение, ограничиваются сбором анамнеза, физикальным исследованием и измерением уровня тестостерона в сыворотке, так как результаты инвазивных методов не влияют на дальнейшую тактику.
Артериография внутренней половой артерии - самый точный, но вместе с тем дорогостоящий и инвазивный метод исследования. Кроме того, поражение дистальных ветвей половой артерии иногда выявляется только при неполной эрекции или в отсутствие эрекции во время фармакологической пробы (например, после введения алпростадила ).
Для оценки кровотока в половом члене используют также соотношение систолического АД в дорсальной артерии полового члена (определяют с помощью допплеровского исследования) и плечевой артерии (определяют обычным методом в положении лежа на спине). Соотношение менее 0,6 - признак импотенции сосудистого генеза. Однако этот метод позволяет исследовать кровоток только в дорсальной артерии полового члена, которая прямо не участвует в эрекции. В этом сосуде кровоток может сохраняться нормальным даже при выраженном стенозе или окклюзии глубокой артерии полового члена. Кровоток в последней определяют с помощью импульсного допплеровского исследования и УЗИ высокого разрешения после введения алпростадила.
При динамической кавернозографии давление измеряют непосредственно в пещеристых телах.
Еще одна возможная причина импотенции - нарушения механизма окклюзии вен во время эрекции. Однако поражение артерий и гладких мышц ячеек пещеристых тел играет более важную роль, что косвенно доказывают неудачные отдаленные результаты перевязки вен полового члена . По этой причине исследование венозного кровотока проводят редко.
При неврологическом обследовании проверяют тонус наружного сфинктера заднего прохода, чувствительность промежности и бульбокавернозный рефлекс - сокращение луковично-губчатой мышцы и наружного сфинктера заднего прохода в ответ на сдавление головки полового члена.
При подозрении на нейропатию оценивают функцию мышц дистальных групп, сухожильные рефлексы на ногах и чувствительность ( вибрационную , проприоцептивную , тактильную и болевую ). Если выявлены симптомы нейропатии, нервы полового члена обычно не исследуют. В неясных случаях проводят ЭМГ при бульбокавернозном рефлексе или прямо измеряют электрическую активность пещеристых тел с помощью игольчатых или пластинчатых электродов.
Методы исследования вегетативной иннервации полового члена не разработаны.
Если нет гипогонадизма и феминизации , то уровень тестостерона в сыворотке обычно нормален. Необходимо помнить, что при гиперпролактинемии внешних проявлений часто не бывает.
Импотенция эндокринной этиологии встречается редко, однако может быть устранена, и поэтому всегда рекомендуется измерять уровни пролактина , тестостерона и ЛГ .
