Рак легкого: обследование
Обследование ( табл. 90.4 ) больных раком легкого должно включать подробный анамнез (со всеми сопутствующими заболеваниями) и физикальное исследование. Обязательно выясняют, на сколько килограммов похудел больной, и определяют показатель общего состояния по пятиступенчатой шкале ВОЗ или шкале Карновского . Эти показатели имеют важное прогностическое значение. Всем больным проводят исследование уха, носа и глотки, поскольку это частая локализация синхронных злокачественных опухолей.
Лучшим методом определения стадии заболевания и оценки эффективности лечения считается бронхоскопия. Она позволяет не только получить материал для гистологического исследования, но и уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить степень обструкции бронха, выявить рецидивы.
Всем больным проводят рентгенографию грудной клетки для определения локализации и размеров опухоли и выявления регионарных метастазов. Ценную информацию дает сравнение новых рентгенограмм с предыдущими.
Больным с немелкоклеточным раком легкого проводят КТ грудной клетки и живота. Она позволяет выявить поражение лимфоузлов средостения, плевры и органов брюшной полости (в частности, печени и надпочечников), а если планируется лучевая терапия - выбрать поля облучения (они должны охватывать все опухолевые узлы и как можно меньше здоровых тканей). Поражение лимфоузлов средостения должно быть подтверждено гистологически; биопсию лимфоузлов проводят во время медиастиноскопии или торакотомии. Это особенно важно в тех случаях, когда при КТ обнаруживают умеренное увеличение лимфоузлов. Так, при немелкоклеточном раке легкого для решения вопроса о радикальном хирургическом лечении необходимо точно знать, какие лимфоузлы поражены: ипсилатеральные (N2) или контралатеральные (N3). Аналогично, если результаты КТ предполагают поражение органов брюшной полости, для подтверждения диагноза проводят пункцию объемных образований.
При мелкоклеточном раке легкого КТ используют для выбора полей облучения и оценки эффективности лучевой и химиотерапии. Кроме того, КТ - лучший метод диагностики рецидивов опухоли, поскольку интерпретация обычных рентгенограмм у послеоперационных больных затруднена.
При подозрении на отдаленные метастазы (например, в головной мозг, печень или кости) проводят КТ или сцинтиграфию, а также прицельную рентгенографию любых подозрительных участков костей. Если гистологический диагноз еще не установлен или же он необходим для выбора лечения, проводят биопсию образований, похожих на метастазы.
Если с помощью рентгенографии в легком обнаружена локализованная опухоль и противопоказаний к радикальному хирургическому или лучевому лечению нет, нужно обследовать средостение. Для этого используют разные подходы. В одних лечебных учреждениях всем больным проводят КТ и медиастиноскопию (при раке правого легкого) либо парастернальную медиастинотомию (при раке левого легкого). В других - ревизию средостения проводят во время торакотомии.
Больным с неоперабельной местнораспространенной опухолью, которым планируется неоадъювантная химиотерапия или радикальная лучевая терапия, проводят другие исследования в зависимости от клинической картины.
Больным немелкоклеточным раком легкого , неизлечимым ни хирургически, ни с помощью лучевой или комбинированной терапии, при кровохарканье , обструкции бронхов и пневмонии проводят бронхоскопию, а при плевральном выпоте - плевральную пункцию с цитологическим исследованием осадка и дренирование плевральной полости.
Все одиночные образования, похожие на отдаленные метастазы (например, увеличенный надпочечник), подлежат пункции: только гистологически подтвержденный метастаз служит основанием для отказа от радикального лечения.
Обследование при мелкоклеточном раке легкого . Помимо исследований, общих для всех больных раком легкого, проводят бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем и биопсией (для уточнения распространенности опухоли), КТ головы (метастазы в головной мозг имеют 10% больных), пункцию или трепанобиопсию костного мозга (он поражен у 20-30% больных), а при подозрении на поражение печени или костей - КТ живота и сцинтиграфию костей. КТ грудной клетки и живота используют также для оценки результатов лечения, а КТ грудной клетки, кроме того, - для выбора полей облучения. При наличии симптомов раздражения мозговых оболочек или признаков сдавления спинного мозга всем больным, независимо от стадии заболевания и гистологического типа опухоли, проводят КТ или МРТ позвоночника и цитологическое исследование СМЖ. Опухолевые клетки в СМЖ свидетельствуют о поражении мозговых оболочек, в этом случае прибегают к интратекальному введению метотрексата. При сдавлении спинного мозга метастазом, как правило, достаточно лучевой терапии. Кроме того, обязательно проводят КТ головы, поскольку метастазы в позвоночник и особенно опухолевая инфильтрация мозговых оболочек часто сочетаются с метастазами в головной мозг.
