Рак молочной железы: эпидемиология и этиология
Рак молочной железы относится к гормонально-зависимым опухолям. Женщины, у которых яичники отсутствуют или не функционируют и которые не получают заместительную гормональную терапию, никогда не страдают этим заболеванием. У мужчин оно встречается в 150 раз реже.
Существует множество данных, свидетельствующих о важной роли гормонов в развитии рака молочной железы.
Для большинства эпителиальных злокачественных опухолей график зависимости заболеваемости от возраста, построенный в логарифмических координатах, имеет вид прямой линии. В случае рака молочной железы в точке, соответствующей менопаузе , крутизна графика начинает уменьшаться.
Три даты в жизни женщины определяют риск рака молочной железы: это даты наступления менархе , окончания первой доношенной беременности и наступления менопаузы . Так, если менархе наступает в 16 лет, риск заболеть в течение жизни снижается на 40-50% (по сравнению с теми, у кого менархе наступает в 12 лет). Медиана возраста наступления менопаузы составляет 52 года. Если в результате хирургической операции или естественного прекращения функции яичников менопауза наступает на 10 лет раньше (то есть в 42 года), риск снижается на 35%. У женщин, родивших первого ребенка до 18 лет, этот риск на 60-70% ниже, чем у нерожавших.
Таким образом, риск рака молочной железы во многом зависит от длительности детородного периода, особенно той его части, которая предшествует первым родам.
Именно этот фактор на 70-80% определяет различия в заболеваемости раком молочной железы, существующие между разными странами.
Географические различия в заболеваемости помогли раскрыть важную роль гормонов в патогенезе болезни. За период от рождения до 80-летнего возраста раком молочной железы заболевает каждая девятая жительница Северной Америки. Жительницы Азии болеют им в 5-10 раз реже, жительницы Северной Америки и Западной Европы. В то же время жительницам Азии свойственны значительно более низкие уровни эстрогенов и прогестерона . Эти различия нельзя объяснить генетическими факторами, так как риск рака молочной железы среди уроженок Азии, живущих в развитых странах, такой же, как и у коренного населения тех же стран. Зато уроженки Азии, живущие в развитых странах, значительно отличаются от жительниц Азии по росту и весу - показателям, от которых в значительной мере зависят возраст наступления менархе и уровень эстрогенов в крови.
Имеет ли значение в развитии рака молочной железы диета - спорный вопрос. Выявлена зависимость между риском этого заболевания и характеристиками питания - калорийностью и, в особенности, потреблением жиров. Однако убедительных доказательств того, что изменение потребления жиров влияет на риск рака молочной железы, не получено.
Риск рака молочной железы возрастает при умеренном употреблении алкоголя , хотя механизм этого явления неизвестен. Тем не менее вряд ли следует настойчиво рекомендовать полный отказ от алкоголя, особенно учитывая тот факт, что в умеренных дозах он способствует предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний .
Важное значение имеет вопрос о роли экзогенных гормонов в развитии рака молочной железы, поскольку миллионы американок подолгу пользуются пероральными контрацептивами . Обобщение и анализ результатов многочисленных исследований, посвященных пероральным контрацептивам, приводят к выводу, что они лишь незначительно увеличивают риск рака молочной железы и в то же время значительно снижают риск рака тела матки и рака яичников .
Еще более противоречив вопрос о заместительной гормональной терапии при гипогонадизме и в климактерическом периоде . Монотерапия эстрогенами (обычно назначают конъюгированные эстрогены) смягчает проявления климактерического синдрома , снижает риск остеопороза и переломов шейки бедренной кости , а также примерно на 30% снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний , хотя физиологический уровень этих гормонов, характерный для детородного периода, восстанавливается не полностью. Кроме того, предварительные данные свидетельствуют о снижении риска рака толстой кишки . К неблагоприятным последствиям заместительной терапии эстрогенами относятся повышение заболеваемости раком тела матки и небольшое увеличение частоты рака молочной железы, особенно при высоких дозах и большой продолжительности лечения.
В целом, неблагоприятные последствия монотерапии эстрогенами с лихвой компенсируются ее благотворным действием на опорно-двигательную и сердечно-сосудистую системы.
Назначение эстрогенов в сочетании с прогестагенами (по сравнению с приемом только эстрогенов) резко снижает риск рака тела матки . Неизвестно, изменяется ли при этом влияние эстрогенов на опорно-двигательную и сердечно-сосудистую системы. В то же время известно, что прогестагены ускоряют развитие экспериментальных опухолей молочной железы. Следовательно, при комбинированной терапии риск рака молочной железы может оказаться более высоким, чем при монотерапии эстрогенами.
Неясно, влияют ли на соотношение пользы и вреда заместительной гормональной терапии такие факторы, как атипичная гиперплазия молочной железы или неинфильтрирующий рак молочной железы в анамнезе, а также отягощенный семейный анамнез. В целом у такой терапии все же больше достоинств, чем недостатков.
У молодых женщин фактором риска рака молочной железы служит также ионизирующая радиация . Так, заболеваемость существенно выше среди женщин, которые до 30 лет неоднократно подвергались рентгеноскопии (2-3 Гр ) или лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза (свыше 36 Гр). В то же время после 30 лет облучение, по-видимому, почти не влияет на риск заболевания.
