Рак поджелудочной железы: диагностика
Несмотря на доступность серологических исследований ( раково-эмбриональный антиген , антиген CA19-9 ), КТ , УЗИ и других неинвазивных методов, ранняя диагностика рака поджелудочной железы чрезвычайно сложна ( рис. 94.1 ).
Неспецифический характер ранних симптомов и низкая чувствительность диагностических методов препятствуют проведению массовых обследований. Больным, жалующимся на постоянные неприятные ощущения в животе , нужно провести УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы, а также рентгено-контрастное исследование верхних отделов ЖКТ для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенной болезни . Если эти исследования оказываются неинформативными, проводят КТ, при которой исследуют не только поджелудочную железу, но и печень, забрюшинные лимфоузлы и органы малого таза, поскольку рак поджелудочной железы часто распространяется на другие органы живота.
Несмотря на то что КТ дороже, чем УЗИ, она проще в техническом отношении, позволяет получить более четкое изображение тела и хвоста поджелудочной железы, дает более воспроизводимые и легче интерпретируемые результаты. Чувствительность КТ в диагностике злокачественных опухолей поджелудочной железы превышает 80%. Однако у 5-15% больных с подтвержденным диагнозом рака поджелудочной железы при КТ обнаруживают лишь диффузное увеличение органа, более характерное для панкреатита . Частота ложноположительных результатов составляет 5-10%.
МРТ преимуществ перед КТ не имеет.
В отдельных случаях, когда результаты КТ и УЗИ сомнительны, прибегают к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Признаками рака поджелудочной железы при этом считаются стеноз протока поджелудочной железы , стеноз общего желчного протока обструкция протока поджелудочной железы или обструкция общего желчного протока ; более чем у половины больных изменены оба протока.
Отличить рак поджелудочной железы от хронического панкреатита с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии трудно, особенно когда эти два заболевания сочетаются. Ложноотрицательные результаты редки (менее 5%) и обычно бывают при раке, развивающемся из островковых клеток .
Иногда оправдано проведение селективной ангиографии. Этот метод диагностики особенно ценен при раке тела и хвоста поджелудочной железы. Признаками опухоли считаются сужение, окклюзия и смещение сосудов. Ангиография позволяет также выявить поражение близлежащих сосудов, однако значение этого для оценки операбельности невелико.
Независимо от результатов перечисленных выше методов исследования, при подозрении на рак поджелудочной железы обязательна гистологическая верификация диагноза. Гистологическое исследование позволяет отличить аденокарциному от других злокачественных опухолей, в частности от лимфомы и опухолей островковых клеток , существенно отличающихся по тактике лечения и прогнозу. Материал можно получить путем чрескожной аспирационной биопсии под контролем КТ или УЗИ, тем самым избежав лапаротомии.
Обследование больных раком поджелудочной железы порой тянется месяцами, прежде чем будет поставлен диагноз. Эта тягостная неопределенность, естественно, отражается и на настроении больных. У них часто наблюдается депрессия , что даже послужило причиной ошибочной гипотезы о роли депрессии в патогенезе ряда проявлений рака поджелудочной железы (похудания, болей и т. п.). Появление КТ позволило значительно ускорить диагностику и опровергнуть эту гипотезу.
К сожалению, точный диагноз невозможно поставить даже во время лапаротомии, так как при хроническом панкреатите в головке поджелудочной железы наблюдаются очаги уплотнения, при пальпации неотличимые от опухоли. Более того, биопсия поверхностных слоев опухоли тоже ненадежна, поскольку злокачественная опухоль из-за сопутствующего хронического панкреатита часто окружена отечной, плотной, воспаленной тканью.
