Рак толстой кишки: лечение
Основной метод лечения рака толстой кишки - хирургический. Перед операцией для исключения метастазовпро водят тщательное физикальное исследование, рентгенографию грудной клетки, определяют биохимические показатели функции печени и уровень раково-эмбрионального антигена . Обязательно проводят колоноскопию для выявления синхронных опухолей и полипов . Обнаружение метастазов не является препятствием к хирургическому вмешательству у больных с кишечным кровотечением или симптомами непроходимости , но, как правило, делает его паллиативным .
Во время лапаротомии осматривают всю брюшную полость, обращая особое внимание на печень, органы малого таза, купол диафрагмы, а толстую кишку тщательно пальпируют на всем протяжении.
После операции больных наблюдают в течение 5 лет, проводя клиническое обследование каждые полгода (биохимический анализ крови ежегодно).
Если перед операцией колоноскопия не проводилась, ее выполняют в течение первых месяцев после операции.
Некоторые специалисты рекомендуют определять уровень раково-эмбрионального антигена в плазме с интервалами в 3 мес, ссылаясь на высокую чувствительность этого метода для раннего выявления рецидивов.
В дальнейшем показано эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки с интервалами в 3 года, так как вероятность метахронного рака толстой кишки у прооперированных больных составляет 3-5%, а вероятность возникновения аденоматозных полипов превышает 15%.
Рецидивы в зоне анастомоза наблюдаются редко, если границы резекции находились в пределах здоровых тканей.
Лучевая терапия показана при раке прямой кишки, поскольку при стадиях В и С (см. " Рак толстой кишки: стадии и прогноз ") вероятность местных рецидивов после радикальной операции достигает 30-40%. Столь высокая частота рецидивов объясняется ранним метастазированием опухоли благодаря богатой сети тазовых лимфатических сосудов и узлов и ограниченностью операционного поля при манипуляциях в малом тазу, которая не позволяет в достаточной мере иссечь пораженные ткани.
Профилактическое применение лучевой терапии до или после операции уменьшает риск рецидивов в полости таза, но не увеличивает продолжительность жизни.
Предоперационная лучевая терапия показана больным с крупными неоперабельными опухолями прямой кишки, поскольку после облучения опухоль может уменьшиться до таких размеров, при которых возможно ее удаление.
Лучевая терапия как основной метод лечения рака толстой кишки неэффективна.
Эффективность химиотерапии при поздних стадиях рака толстой кишки тоже невелика. Фторурацил , внедренный в клиническую практику более 30 лет назад, остается наиболее действенным средством при раке этой локализации независимо от того, применяется ли он в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Однако уменьшить размеры опухоли на 50%, то есть достичь частичной ремиссии, с его помощью удается всего у 15-20% больных. При метастатическом поражении печени фторурацил более эффективен при введении непосредственно в печеночную артерию, нежели в периферическую вену; однако внутриартериальная химиотерапия обходится дороже, чревата более тяжелыми осложнениями и при этом не увеличивает продолжительность жизни. Одновременное назначение фолината кальция повышает эффективность фторурацила, по-видимому, за счет усиления связывания препарата с ферментом-мишенью тимидилатсинтазой , что приводит к подавлению синтеза ДНК и цитотоксическому действию. Частота частичных ремиссий при сочетанном назначении фторурацила и фолината кальция возрастает в три раза. В то же время выживаемость увеличивается незначительно, а оптимальный режим химиотерапии еще предстоит разработать.
Больным с одиночным метастазом в печени без клинических и рентгенологических признаков метастазов другой локализации показана резекция печени. Пятилетняя выживаемость после этой операции достигает 25-30% при условии строгого отбора больных и наличия достаточного опыта у хирурга.
Цель послеоперационной лучевой и химиотерапии - устранение не выявляемых клинически микрометастазов. Их эффективность изучалась на больных со стадиями заболевания В и С (см. " Рак толстой кишки: стадии и прогноз "). Назначение фторурацила в сочетании с левамизолом (неспецифическим иммуномодулятором) больным со стадией С снижало частоту рецидивов на 40% и приводило к небольшому увеличению выживаемости. Статистически значимого улучшения результатов лечения больных со стадией В2 не отмечено.
Сравнительная эффективность комбинаций фторурацил плюс левамизол и фторурацил плюс фолинат кальция все еще изучается.
При раке прямой кишки послеоперационная лучевая терапия в комбинации с химиотерапией, похоже, снижает частоту рецидивов в полости таза и повышает шансы на излечение. По-видимому, это объясняется радиосенсибилизирующим эффектом противоопухолевых средств .
