Сдавление спинного мозга: общие сведения
Сдавление спинного мозга обычно вызывают прорастающие из позвонков в эпидуральное пространство метастазы солидных опухолей. В кости чаще других метастазируют рак легкого , рак молочной железы и рак предстательной железы ( табл. 375.3 ). Первым симптомом обычно является боль в спине , на которую жалуются 90% больных. Обычно боль в спине тупая, ноющая , может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации . При сдавлении нервного корешка возникают корешковые боли .
Характер неврологических симптомов определяется уровнем сдавления. Чаще всего страдает грудной отдел спинного мозга. Типичные симптомы - слабость , сменяющаяся утратой чувствительности , и нарушение функций тазовых органов ( императивные позывы на мочеиспускание , недержание мочи , недержание кала , у мужчин импотенция ).
Симптомы сдавления спинного мозга быстро прогрессируют, поэтому во избежание необратимых неврологических последствий нужно своевременно устаноить диагноз и начать лечение.
Сдавление спинного мозга встречается у 5-10% онкологических больных. Примерно у 10% первым проявлением болезни служат эпидуральные метастазы .
Как правило, первичную опухоль удается выявить уже при первичном обследовании. Чаще всего это - рак легкого .
Метастазы в позвоночник наблюдаются чаще, чем в другие отделы скелета. Источником часто служат рак легкого , рак молочной железы и рак предстательной железы , а также миеломная болезнь . В 70% случаев страдает грудной отдел позвоночника, в 20% - поясничный и крестцовый и в 10% - шейный. Для рака молочной и предстательной желез характерны множественные метастазы в позвоночник, в то время как для рака легкого - одиночные.
Спинной мозг повреждается тогда, когда метастатическая опухоль тела или ножки дуги позвонка разрастается и начинает давить на твердую мозговую оболочку. Возможно также прорастание паравертебральной опухоли через межпозвоночное отверстие; обычно это наблюдается при лимфомах , лимфогранулематозе , миеломной болезни , а также при опухолях у детей . Метастазирование в вещество спинного мозга происходит гематогенным путем и встречается крайне редко.
Первым симптомом чаще всего служит местная боль в спине и болезненность при пальпации пораженного позвонка . До появления других неврологических симптомов может пройти от нескольких дней до нескольких месяцев. Боль усиливается при движениях , кашле и чихании . В положении на спине боль также усиливается , что отличает ее от боли при заболеваниях межпозвоночных дисков . Корешковые боли менее типичны, чем местная боль в спине, и появляются позже. Боли, обусловленные раздражением шейных, поясничных и крестцовых корешков, бывают как односторонними, так и двусторонними. Боль, обусловленная раздражением грудных корешков, часто бывает двусторонней и описывается больным как ощущение туго затянутого пояса вокруг грудной клетки или ощущение туго затянутого пояса вокруг живота . При раздражении шейных корешков боль, как правило, иррадиирует в руку , при раздражении поясничных иррадиирует в ногу .
Первым признаком сдавления спинного мозга иногда служит задержка мочи или недержание мочи , запор или недержание кала .
Определить уровень поражения спинного мозга помогают прием Ласега , симптом Лермитта и перкуссия позвонков.
Характерны онемение конечностей и туловища и парестезии конечностей и туловища . Потеря болевой чувствительности наблюдается так же часто, как потеря вибрационной чувствительности и потеря проприоцептивной чувствительности . Верхняя граница зоны нарушенной чувствительности обычно располагается на один-два сегмента ниже уровня сдавленид.
Двигательные нарушения включают мышечную слабость , спастичность мыщц и повышенное сопротивление растяжению мышц . Появление патологических разгибательных рефлексов свидетельствует о значительном сдавлении спинного мозга. Возможно усиление сухожильных рефлексов .
Двигательные нарушения и чувствительные расстройства обычно предшествуют нарушениям дефекации и мочеиспускания. Возможны снижение тонуса сфинктера заднего прохода, потеря чувствительности в области промежности , перерастяжение мочевого пузыря. Выпадение анального рефлекса и выпадение бульбокавернозного рефлекса характерно для поражения мозгового конуса и конского хвоста.
В сомнительных случаях измеряют остаточный объем мочи. Если он превышает 150 мл, функция мочевого пузыря нарушена.
Вегетативные расстройства - плохой прогностический признак. Больным с прогрессирующей неврологической симптоматикой необходимы частые осмотры и неотложная терапия.
При появлении боли в спине у онкологического больного действовать надо как можно быстрее. Тактика ведения представлена на рис. 104.1 . В первую очередь проводят неврологическое обследование и, если нарушений не выявлено, - рентгенографию позвоночника. Если при неврологическом обследовании заподозрено сдавление спинного мозга, сразу же назначают дексаметазон , 6 мг внутрь каждые 6 ч. Если состояние улучшается, но неврологическая симптоматика сохраняется, двукратное повышение дозы иногда дает дополнительный эффект. Максимальная суточная доза препарата не установлена.
Лечение обычно более успешно у ходячих больных, не имеющих вегетативных расстройств.
Эрозии ножек дуги позвонка - самый ранний рентгенологический признак опухоли позвоночника. Другие признаки: увеличение расстояния между ножками дуги позвонка, деструкция позвонка, очаги остеолиза или остеосклероза, неровные контуры тела позвонка, компрессионный перелом позвонка. Последний симптом неспецифичен, так как в 20% случаев обусловлен другими причинами (особенно у пожилых людей и женщин в постменопаузе ). Отсутствие патологии на рентгенограммах позвоночника не позволяет исключить злокачественное новообразование. Роль сцинтиграфии костей в диагностике сдавления спинного мозга неясна. Несмотря на высокую чувствительность, этот метод уступает рентгенографии по специфичности.
Ценную информацию дает МРТ позвоночника. На Т1-взвешенных изображениях спинной мозг, СМЖ и эпидуральные объемные образования четко отличаются по своей контрастности. Т1-взвешенные изображения позволяют не только выявить эпидуральные метастазы , сдавливающие спинной мозг, но и обнаружить очаги замещения костного мозга опухолевой тканью и установить, какая часть позвонка поражена (тело, ножки и пластинка дуги, остистый отросток и т. д.). Т2-взвешенные изображения наиболее ценны для выявления интрамедуллярной патологии. МРТ с гадолинием позволяет установить природу и границы патологического очага в спинном мозге.
Исследования показали, что диагностическая ценность МРТ при сдавлении спинного мозга эпидуральным метастазом превосходит ценность сочетанного применения миелографии и КТ. Миелография целесообразна в тех случаях, когда МРТ неинформативна или недоступна. Миелографию желательно сочетать с КТ, что увеличивает шансы выявить мелкие очаги поражения.
При неизвестной локализации первичной опухоли больным со сдавлением спинного мозга проводят рентгенографию грудной клетки, маммографию, КТ живота и определяют уровень простатического специфического антигена . Обычно это позволяет уточнить диагноз.
