Химиотерапия: осложнения, тошнота и рвота
Это универсальный побочный эффект противоопухолевых средств. Благодаря появлению новых эффективных противорвотных средств , проведению проспективных клинических испытаний и обучению врачей в профилактике и лечении данного осложнения был достигнут существенный прогресс.
По-видимому, существует несколько механизмов возникновения тошноты и рвоты вследствие химиотерапии.
За рвотный акт отвечают два различных центра продолговатого мозга: рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона . Разнообразные токсины и лекарственные средства стимулируют хеморецепторную триггерную зону; нейроны последней высвобождают медиаторы (в частности, дофамин ), действующие на рвотный центр. Последний обеспечивает координированную активность скелетных мышц и гладкомышечных органов во время рвоты, действуя через многочисленные эфферентные нервные пути. Кроме того, рвотный центр может активировать импульсация от других отделов головного мозга, в частности от зрительного и обонятельного анализаторов .
Не все противоопухолевые средства обладают одинаковым рвотным действием. Наиболее выражено оно у цисплатина , вслед за ним идут дакарбазин , доксорубицин и хлорметин . Однако многие антиметаболиты, в частности метотрексат и фторурацил , вызывают лишь легкую тошноту.
Предотвращение тошноты и рвоты - важнейшая задача.
Профилактическое противорвотное лечение следует проводить в обязательном порядке, начиная его за 24 ч до введения цитостатиков . Недопустимо использовать противорвотные средства по принципу "при необходимости". Противорвотное лечение может оказаться избыточным, но ни в коем случае не должно быть недостаточным, особенно если больной впервые получает химиотерапию.
В целом, выбор противорвотных средств должен соответствовать силе рвотного действия применяемых цитостатиков.
Фенотиазины , например прохлорперазин и хлорпромазин , - самые популярные противорвотные средства, действие которых, по-видимому, обусловлено антидофаминергической и антисеротонинергической активностью. Они выпускаются в различных лекарственных формах и удобны для применения в амбулаторных условиях. Монотерапия любым из них эффективна лишь в случае применения цитостатиков со слабым рвотным действием (например, фторурацила ).
Производное бензамида - метоклопрамид - блокирует центральные и периферические дофаминовые рецепторы. Высокие дозы препарата, вводимые в/в (1-2 мг/кг каждые 2-4 ч), способны значительно уменьшить тошноту и рвоту, вызванную цитостатиками с сильнейшим рвотным действием. Метоклопрамид может вызвать экстрапирамидные расстройства, поэтому его часто вводят в сочетании с Н1-блокаторами (например, с дифенгидрамином ) или бензодиазепинами (например, с лоразепамом ).
Блокаторы серотониновых рецепторов - ондансетрон и гранисетрон - принадлежат к новейшим и наиболее эффективным противорвотным средствам. Они избирательно блокируют серотониновые 5-НТ3-рецепторы, расположенные на чувствительных окончаниях блуждающего нерва и в хеморецепторной тригтерной зоне . Эти препараты излечивают тошноту и рвоту, вызванную цисплатином, не вызывая свойственных метоклопрамиду экстрапирамидных расстройств.
Алкалоид конопли дронабинол содержит основной психотропный компонент марихуаны - 8-9-тетрагидроканнабинол . Препарат выпускается только в виде капсул для приема внутрь и, по-видимому, наиболее эффективен при лечении цитостатиками со слабым или умеренным рвотным действием. Дронабинол вызывает значительные изменения настроения , в том числе дисфорию .
Вместе с противорвотными средствами часто используют препараты других фармакологических групп. Целесообразен короткий курс глюкокортикоидов , например дексаметазона , особенно в сочетании с метоклопрамидом . Бензодиазепины , обладающие снотворным и седативным действием, полезны для предупреждения рефлекторной рвоты (возникающей при виде и запахе препаратов, которые уже применялись), а также для снижения остроты ощущений во время введения цитостатиков. Н1-блокаторы обладают скромными противорвотными свойствами, но полезны для предупреждения экстрапирамидных расстройств, вызываемых фенотиазинами или метоклопрамидом .
