Артериальная гипертония: лечение, показания
При стойком повышении диастолического АД (более 90 мм рт. ст.), а после 65 лет - и при изолированной систолической гипертонии (более 160 мм рт. ст.) нужно попытаться установить причину болезни и начать лечение. Надо иметь в виду, что при одном и том же уровне АД риск осложнений у мужчин выше, чем у женщин, а у молодых выше, чем у пожилых. Надо также учитывать, что лечение само по себе сопряжено с риском побочного действия гипотензивных средств , поэтому многие считают, что этот риск неоправдан, например, у женщин старше 70 лет с бессимптомным повышением диастолического АД до 90 мм рт. ст., тогда как 30-летнему мужчине с диастолическим АД более 110 мм рт. ст. гипотензивная терапия, несомненно, показана. К счастью, выбор гипотензивных средств очень широк, поэтому обычно удается подобрать такую схему лечения, чтобы побочные эффекты были минимальны.
Клинические испытания, в которых исследуется необходимость лечить систолическую гипертонию в возрасте до 65 лет, еще не завершены. Больных с лабильной или систолической гипертонией, не получающих гипотензивной терапии, надо обследовать каждые 6 мес: артериальная гипертония у них часто становится постоянной и прогрессирующей.
При подтвержденной ИБС или наличии факторов риска атеросклероза гипотензивная терапия , вероятно, показана и при незначительно повышенном АД: например, больным со стенокардией или сахарным диабетом ее нередко назначают при диастолическом АД 85-90 мм рт. ст.
Принципиальная возможность хирургического лечения при симптоматической гипертонии - еще не показание к операции. Тактика тут зависит от возраста, общего состояния, эффекта гипотензивной терапии и прогноза в отсутствие лечения. При реноваскулярной гипертонии учитывают выполнимость баллонной ангиопластики, преимущества оперативного устранения стеноза перед нефрэктомией, степень нарушения функции почек. Возраст и общее состояние особенно существенны при атеросклеротической реноваскулярной гипертонии : неясно, продлевает ли устранение стеноза жизнь пожилых больных с распространенным атеросклерозом .
Прогноз в отсутствие лечения особенно важен для молодых больных с фибромышечной дисплазией почечных артерий. Если (по данным ангиографии) поражены интима или адвентиция, стеноз обычно прогрессирует и нужна операция или баллонная ангиопластика; поражение медии, напротив, обычно не прогрессирует, и, если помогает гипотензивная терапия , вмешательство не показано.
При первичном гиперальдостеронизме , если опухоль не обнаружена ни при КТ живота, ни при флебографии надпочечников, решение об операции надо принимать с большой осторожностью, так как возможна диффузная мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников . В этом случае для устранения гиперальдостеронизма нужна двусторонняя адреналэктомия, но даже после нее артериальная гипертония часто сохраняется. Если же прием спиронолактона устраняет гипокалиемию , а АД удается снизить с помощью гипотензивных средств , от операции тем более следует воздержаться.
