Атеросклероз: клиническая картина
Большинство атеросклеротических бляшек клинически не проявляются. Даже распространенный атеросклероз может не давать существенной симптоматики, и многие больные умирают от других причин. В чем же причина различного течения болезни?
Большое клиническое значение имеет перестройка артерий в процессе атерогенеза , хотя это часто упускается из виду. На ранних стадиях бляшка обычно растет вне просвета сосуда, и его диаметр компенсаторно увеличивается. Поэтому на протяжении значительной части своего развития бляшка не препятствует кровотоку. Просвет начинает сужаться, когда она занимает более 40% окружности внутренней эластической мембраны.
Стеноз обычно ведет к стабильному снижению кровотока, что проявляется такими симптомами, как стенокардия напряжения или перемежающаяся хромота . Однако даже вызванная бляшкой полная окклюзия коронарной (или какой-либо иной) артерии не обязательно приводит к инфаркту. Повторяющаяся ишемия миокарда способствует развитию коллатерального кровообращения и смягчает последствия внезапной окклюзии. В то же время приступ нестабильной стенокардии , инфаркт миокарда и другие острые нарушения кровообращения часто обусловлены бляшками, не создающими выраженного стеноза . На обычных ангиограммах они видны лишь как незначительная неровность контура артерии. В трети случаев первым проявлением ИБС бывает инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии . Вероятное объяснение этому - внезапное увеличение степени стеноза .
По данным патологоанатомических исследований, нарушение кровотока обычно происходит при повреждении эндотелия, изъязвлении или разрыве бляшки , ведущих к образованию тромба . Тромб может вызвать нестабильную стенокардию или - при стойкой окклюзии - инфаркт миокарда ( рис. 242.2 , Д). В случае атеросклероза сонной артерии образование тромбоцитарных тромбов в области изъязвления бляшки может вести к преходящей ишемии мозга .
При разрыве фиброзной покрышки (слоя соединительной ткани, отграничивающей атероматозные массы от просвета сосуда) фактор свертывания VII связывается с тканевым фактором , синтезируемым ксантомными клетками , и запускается процесс тромбообразования . Если тромб не вызывает окклюзию или быстро растворяется, разрыв бляшки может пройти бессимптомно или привести к стенокардии покоя ( рис. 242.2 , В). Стойкая тромботическая окклюзия часто вызывает инфаркт миокарда , особенно если плохо развито коллатеральное кровообращение . Повторные разрывы и рубцевания приводят к утолщению фиброзной покрышки ( рис. 242.2 , Г). Заживление в стенке артерии, как и при повреждении кожи, сопровождается образованием нового межклеточного вещества и фиброзом .
Склонность бляшек к разрыву неодинакова. Изучение бляшек , вызвавших инфаркт миокарда , выявило ряд особенностей: тонкую фиброзную покрышку , большое количество атероматозных масс и высокое содержание макрофагов ( рис. 242.2 , А). Показано, что в месте разрыва преобладают макрофаги и Т-лимфоциты ( рис. 242.2 , Б), но мало гладкомышечных клеток . В этих местах скапливались клетки с признаками воспалительной активации, степень которой оценивают по экспрессии антигена HLA-DR . Его экспрессия клетками сосудистой стенки в состоянии покоя незначительна, но возрастает в макрофагах и гладкомышечных клетках , локализованных в местах разрыва.
Медиаторы воспаления также регулируют прочность фиброзной покрышки (или, наоборот, склонность ее к разрыву). Интерферон гамма , выделяемый Т-лимфоцитами и стимулирующий экспрессию HLA-DR клетками в месте разрыва, подавляет деление гладкомышечных клеток и синтез ими коллагена . Цитокины активированных макрофагов ( ФНОальфа и ИЛ-1 ), а также интерферон гамма вызывают синтез протеаз, разрушающих межклеточное вещество фиброзной покрышки . Таким образом, цитокины нарушают синтез и ускоряют распад коллагена , что ослабляет фиброзную покрышку и облегчают ее разрыв. В то же время бляшки с большим количеством межклеточного вещества, толстой фиброзной покрышкой и низким содержанием атероматозных масс, как правило, не разрываются и не ведут к тромбозу ( рис. 242.2 , Г).
