Болезни поджелудочной железы: лучевая диагностика
Изменения на обзорных рентгенограммах живота удается выявить у 30-50% больных острым панкреатитом . К наиболее частым из них относятся:
- вздутие отдельных петель тонкой кишки (чаще - тощей), обусловленное локальным парезом ;
- уровни жидкости (признак пареза кишечника);
- "обрыв" поперечной ободочной кишки, обусловленный спазмом;
- растяжение и уровни жидкости в двенадцатиперстной кишке;
- объемное образование (обычно - ложная киста поджелудочной железы ).
Характерным признаком хронического панкреатита являются очаги обызвествления поджелудочной железы, которые выявляются вблизи позвонка L2 или наслаиваются на его тень ( рис. 304.3 ,А).
При рентгеноконтрастном исследовании верхнего отдела ЖКТ можно обнаружить смещение желудка забрюшинным образованием ( рис. 304.2 ,А) или размытость контуров и увеличение петли двенадцатиперстной кишки, что также свидетельствует об объемном образовании (воспалительном, кисте или опухоли). В настоящее время рентгенологическое исследование в значительной степени вытеснено УЗИ.
УЗИ позволяет получить ценную диагностическую информацию при остром и хроническом панкреатите, обызвествлении поджелудочной железы , ложной кисте поджелудочной железы и раке поджелудочной железы ( рис. 304.2 ,Б и рис. 304.3 ,Б). Можно выявить также желчные камни . Для острого панкреатита характерны увеличение, отек и воспаление поджелудочной железы. Ложная киста поджелудочной железы имеет вид анэхогенного округлого гомогенного скопления жидкости. При раке поджелудочной железы нарушаются нормальные анатомические ориентиры, при этом опухоли диаметром более 3 см выявляются в виде ограниченных анэхогенных образований. При подозрении на острый панкреатит инструментальное обследование часто начинают с УЗИ. Однако проведению УЗИ препятствуют ожирение , скопление газа в кишечнике и недавно выполненное исследование с сульфатом бария.
При подозрении на хронический панкреатит и осложнения острого или хронического панкреатита лучше всего использовать КТ. Особенно информативна КТ при опухолях поджелудочной железы , ложной кисте поджелудочной железы и абсцессе поджелудочной железы , а также при обызвествлении поджелудочной железы ( рис. 304.3 ,В и рис. 304.4 ,А). Признаками поражения поджелудочной железы в большинстве случаев являются:
- увеличение ее размеров;
- нарушение целости контуров;
- скопления жидкости, которые отличаются от неизмененной ткани железы по плотности.
Однако иногда трудно отличить воспаление поджелудочной железы от опухоли. Прием внутрь водорастворимого контрастного вещества во время проведения КТ позволяет получить более отчетливые очертания внутренних органов и объемных образований. Динамическая КТ (с быстрым в/в введением контрастного вещества) позволяет оценить выраженность некроза поджелудочной железы и составить представление о прогнозе и возможных осложнениях. Достоинствами спиральной КТ являются более четкое изображение, меньшая продолжительность исследования и возможность избежать артефактов, связанных с движениями больного ( рис. 304.2 ,Г).
Целиакография и ангиография верхней брыжеечной артерии в сочетании с селективной ангиографией других артерий, в частности печеночной, селезеночной и гастродуоденальной, позволяют визуализировать поджелудочную железу, ее опухоли и ложные кисты. Опухоль поджелудочной железы можно распознать по характерному циркулярному сдавлению кровеносных сосудов. Для гормонально-активных опухолей поджелудочной железы характерны богатая васкуляризация и усиленное контрастирование. Ангиографические изменения выявляются у многих больных раком поджелудочной железы . Ангиография дополняет УЗИ и ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию и может быть проведена, если последняя невыполнима или неинформативна. В таких случаях, по-видимому, может быть полезной также недавно разработанная магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография дает ценную информацию о состоянии протоков поджелудочной железы, что важно для дифференциальной диагностики ее заболеваний ( рис. 304.3 ,Г и рис. 304.4 ,Б). Для рака поджелудочной железы характерны стеноз или закупорка протока поджелудочной железы или общего желчного протока, а часто - обоих протоков. К изменениям, выявляемым при хроническом панкреатите , относятся:
- сужение протоков;
- неровность контуров протоков, обусловленная наличием стенозов и расширений, в том числе мешотчатых;
- закупорка протока отложениями кальция.
Наличие стенозов и неровность контуров протоков затрудняют дифференциальную диагностику между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы . Картина, характерная для хронического панкреатита , наблюдается также при возрастных изменениях протоков и в течение первых нескольких недель после приступа острого панкреатита . Однако при возрастных изменениях протоков экзокринная функция поджелудочной железы (например, при исследовании с помощью пробы с секретином) не нарушается.
После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у 25-75% больных повышается активность амилазы в сыворотке и моче, но клиническая картина острого панкреатита при этом отмечается редко (в одном из исследований - у 5 больных из 300). Больным с повторными приступами острого панкреатита , у которых изменения в протоках отсутствуют, показана холангиоманометрия для оценки функции сфинктера Одди . Однако это исследование может привести к острому панкреатиту , особенно при нерасширенном протоке поджелудочной железы.
