Внебольничная пневмония и абсцесс легкого: стационарное лечение
У госпитализированных ( табл. 255.4 ) сразу берут материал для бактериологического исследования. Эмпирическую антимикробную терапию назначают на основании микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, и чувствительности возбудителей пневмонии, распространенных в данной местности ( табл. 255.7 и табл. 255.8 ). Антибиотики обычно вводят парентерально.
Отсутствие мокроты, атипичная клиническая картина, диффузное поражение легких, быстро ухудшающееся состояние больного и неэффективность эмпирической терапии служат показаниями к инвазивным методам исследования.
Эмпирическое лечение, несмотря на раннее начало и применение антибиотиков широкого спектра действия, не может охватить всех возможных возбудителей пневмонии, особенно у больных с ослабленным иммунитетом (в частности, при нейтропении и ВИЧ-инфекции ). Промедление с началом специфической антимикробной терапии в таких случаях может привести к гибели больного, поэтому необходимо как можно быстрее установить возбудителя.
При пневмонии, вызванной чувствительными к пенициллинам штаммами Streptococcus pneumoniae , препаратами выбора служат бензилпенициллин и ампициллин . Если пневмония вызвана умеренно устойчивыми штаммами ( МПК 0,1-1 мкг/мл), назначают в/в бензилпенициллин в высоких дозах (10-20 млн ед/сут), ампициллин (2 г каждые 6 ч), цефтриаксон (1-2 г 1 раз в сутки) или цефотаксим (1-2 г каждые 6 ч). Эффективность высоких доз бензилпенициллина при пневмонии, вызванной устойчивыми штаммами, неизвестна, но МПК цефотаксима и цефтриаксона для этих штаммов обычно ниже, чем МПК бензилпенициллина , ампициллина и большинства других беа-лактамных антибиотиков . Цефтриаксон и цефотаксим могут оказаться эффективными, если МПК бензилпенициллина не ниже 1 мкг/мл, а МПК цефтриаксона и цефотаксима не выше 2 мкг/мл.
Однако в ряде местностей уже широко распространились штаммы, устойчивые к цефалоспоринам .
Поскольку все устойчивые к пенициллинам пневмококки чувствительны к ванкомицину , его и назначают в качестве эмпирической терапии (1 г в/в каждые 12 ч) больным с тяжелой пневмококковой пневмонией или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, проживающим в местности, где широко распространены устойчивые к пенициллинам и цефалоспоринам штаммы.
Если микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, не проводилась или ее результаты сомнительны, для эмпирической терапии используют либо цефалоспорин третьего поколения в сочетании с метронидазолом , либо ампициллин/сульбактам .
При подозрении на болезнь легионеров или пневмонию, вызванную Chlamydia pneumoniae , к указанным схемам добавляют эритромицин .
Если состояние больного быстро улучшается, для завершения курса лечения (7-10 сут) можно перейти на прием антибиотиков внутрь - но при условии, что препарат хорошо всасывается и его концентрация в тканях будет выше МПК .
Если выделены Staphylococcus aureus или аэробные грамотрицательные палочки , а также при развитии гнойных осложнений лечение должно быть более длительным.
При болезни легионеров для профилактики рецидивов назначают эритромицин в течение 3 нед (1 г в/в каждые 6 ч), а если заболевание протекает тяжело, добавляют рифампицин .
При абсцессе легкого лечение должно быть таким же, как при аспирационной пневмонии . Его продолжают до тех пор, пока не стабилизируется сформировавшийся на месте абсцесса рубец (по данным рентгенографии, которую повторяют с интервалом в 2 нед). Для этого обычно требуется 2-4 мес. Назначают ингаляции кислорода, инфузионную терапию и постуральный дренаж. При необходимости проводят бронхоскопию и ИВЛ. Дренировать крупный абсцесс с помощью бронхоскопа надо очень осторожно во избежание попадания большого количества гноя в дыхательные пути. К хирургическому лечению прибегают редко; показания к операции включают обильное кровохарканье и подозрение на опухоль.
При атипичной пневмонии у больных из группы риска ВИЧ-инфекции прежде всего следует исключить пневмоцистную пневмонию , как наиболее частую и опасную, затем туберкулез легких и остальные причины. Для эмпирического лечения применяют либо триметоприм/сульфаметоксазол (15-20 мг/кг/сут в пересчете на триметоприм , внутрь или в/в каждые 6 ч), либо пентамидин (3-4 мг/кг/сут в/в). Если подтверждена пневмоцистная этиология пневмонии, лечение продолжают в течение 3 нед. По некоторым (пока не подтвержденным) данным, триметоприм/сульфаметоксазол эффективнее пентамидина . Частота и тяжесть побочных эффектов у обоих препаратов одинакова.
Больным с пневмоцистной пневмонией и РаО2 меньше 70 мм рт. ст. как можно раньше назначают глюкокортикоиды ( преднизон , 40 мг внутрь 2 раза в сутки с постепенным снижением дозы). Они улучшают функцию легких, снижают потребность в ИВЛ и увеличивают выживаемость больных. Сразу по окончании лечения начинают профилактику пневмоцистной пневмонии .
