Внебольничная пневмония: амбулаторное лечение
Внебольничная пневмония у взрослых, не страдающих хроническими заболеваниями, обычно не требует госпитализации. Эмпирически назначают антибиотики внутрь ( табл. 255.6 ), поскольку бактериологическое исследование амбулаторным больным обычно не проводят.
Наиболее вероятные возбудители внебольничной пневмонии - Mycoplasma pneumoniae , Streptococcus pneumoniae и Chlamydia pneumoniae . У пожилых с хроническими заболеваниями легких возбудителем могут быть также Legionella pneumophila , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis , а у больных, склонных к аспирации, - анаэробная микрофлора полости рта . Разумеется, невозможно подобрать препарат, активный в отношении всех этих возбудителей ( табл. 255.6 ), но антимикробный спектр назначаемого препарата обязательно должен включать Streptococcus pneumoniae - основного возбудителя пневмонии.
Наблюдаемый в настоящее время рост лекарственной устойчивости пневмококков не позволяет рекомендовать ни один из имеющихся антибиотиков для приема внутрь в качестве препарата выбора.
Штаммы Streptococcus pneumoniae , для которых МПК бензилпенициллина (оцененная методом последовательных разведений в жидкой питательной среде) составляет от 0,1 до 1 мкг/мл, считаются умеренно устойчивыми, а штаммы, для которых МПК превышает 1 мкг/мл, - устойчивыми.
Более быстрый способ определения пенициллиноустойчивости - метод диффузии в агаре с использованием бумажных дисков, содержащих 1 мкг оксациллина. При этом устойчивыми считаются штаммы, диаметр зоны задержки роста которых меньше или равен 19 мм (что соответствует МПК больше 0,1 мкг/мл). В будущем этот метод, вероятно, заменит эпсилометрия (Е-тест) - количественный вариант метода диффузии в агаре с использованием вместо бумажных дисков градуированных тест-полосок (гл. " Инфекционные болезни: лабораторная диагностика ").
На частоту выявления пенициллиноустойчивых штаммов Streptococcus pneumoniae влияют следующие факторы: источник материала (наибольшей устойчивостью отличаются штаммы из содержимого барабанной полости), источник инфекции (больничные инфекции, а также инфекции, приобретенные в детских садах, чаще вызваны устойчивыми штаммами), возраст больного (устойчивые штаммы чаще выделяют у детей), его социально-экономическое положение (устойчивые штаммы наиболее распространены среди зажиточной части белого населения) и место жительства. Влияние этих факторов надо учитывать, оценивая данные обзоров по лекарственной устойчивости пневмококков. Так, в исследовании Центра по контролю заболеваемости, проведенном с октября 1991 г. по сентябрь 1992 г., из 544 штаммов Streptococcus pneumoniae , выделенных из крови, 6,6% оказались умеренно устойчивыми или устойчивыми к бензилпенициллину , при этом в 1,3% случаев МПК была не ниже 2 мкг/мл. В другом федеральном исследовании, проведенном в 1992-1993 гг., из 799 штаммов, выделенных из дыхательных путей, умеренно устойчивыми оказались 15% (от 4 до 50% в разных лечебных учреждениях), устойчивыми - 7% (от 0 до 33%).
Для пенициллиноустойчивых штаммов характерно снижение чувствительности к другим антибиотикам, в первую очередь к цефалоспоринам для приема внутрь. Устойчивость к эритромицину ( МПК больше 1 мкг/мл), по данным Центра по контролю заболеваемости, наблюдается в 5,9% случаев, а по данным ряда лечебных учреждений США - в 10-20% случаев. Штаммы, устойчивые к эритромицину , устойчивы также к другим макролидам , например к кларитромицину и азитромицину . К тетрациклину , по данным Центра по контролю заболеваемости, устойчивы не более 5% штаммов.
Во многих странах распространенность устойчивых штаммов намного больше, чем в США. Поэтому в США вполне можно ожидать рост лекарственной устойчивости пневмококков, что, возможно, потребует пересмотра рекомендаций по антибиотикотерапии пневмоний.
Триметоприм/сульфаметоксазол и фторхинолоны не подходят для эмпирической терапии. Первый препарат в лучшем случае активен в отношении 90% штаммов пневмококков, а фторхинолонам вообще свойственна невысокая активность в отношении пневмококков in vitro.
В США при подозрении на пневмококковую пневмонию (типичное течение у молодых людей без хронических заболеваний органов дыхания) препаратами первого ряда считаются феноксиметилпенициллин , ампициллин и амоксициллин (например, амоксициллин , 500 мг внутрь каждые 8 ч в течение 7-10 сут). Препараты второго ряда - эритромицин (500 мг внутрь каждые 6 ч) и доксициклин (100 мг внутрь каждые 12 ч).
У молодых людей с хроническими заболеваниями легких , а также у пожилых возбудителем типичной пневмонии могут оказаться штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis , продуцирующие бета-лактамазы . Поэтому назначают амоксициллин в сочетании с ингибитором бета-лактамаз ( клавулановой кислотой ) либо доксициклин .
Эритромицин обладает низкой активностью в отношении Haemophilus influenzae , поэтому вместо него используют азитромицин (500 мг внутрь однократно в первый день, затем 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 сут) или кларитромицин (500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 сут). Оба препарата дороже эритромицина , но не уступают ему в активности и лучше переносятся. Если в данной местности широко распространены устойчивые к макролидам штаммы пневмококков, эти антибиотики не назначают.
При подозрении на пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae ( атипичная пневмония у молодых людей), назначают доксициклин или эритромицин . Ципрофлоксацин активен в отношении этих возбудителей, но недостаточно активен в отношении пневмококков, поэтому он не годится для эмпирической терапии.
При болезни легионеров препаратом выбора считается эритромицин , хотя в литературе есть сообщения об успешном применении доксициклина , триметоприма/сульфаметоксазола и ципрофлоксацина .
Продолжительность лечения микоплазменной пневмонии и болезни легионеров составляет 2-3 нед.
Для профилактики рецидивов нужен более длительный прием лекарственных средств.
Продолжительность оптимального курса лечения пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae , точно неизвестна. По-видимому, он также должен составлять 2-3 нед.
При пневмонии анаэробной этиологии назначают внутрь либо клиндамицин (300 мг каждые 6 ч или 450 мг каждые 8 ч в течение 7-10 сут), либо амоксициллин (500 мг каждые 8 ч) в сочетании с метронидазолом (500 мг каждые 6 ч), либо амоксициллин/клавуланат (500 мг каждые 8 ч или 875 мг каждые 12 ч). Метронидазол неактивен в отношении факультативно- анаэробных грамположительных кокков, поэтому его назначают в сочетании с бета-лактамным антибиотиком .
