Диабетический гломерулосклероз: общие сведения
Диабетический гломерулосклероз, или синдром Киммель-стила-Уилсона - основная причина ХПН (хроническая почечная недостаточность) в развитых странах. В США на его долю приходится 30-35% трансплантаций почек . Диабетический гломерулосклероз несколько чаще развивается при инсулинозависимом сахарном диабете , чем при инсулинонезависимом (в 30 и 20% случаев соответственно). Однако, поскольку инсулинонезависимый сахарный диабет встречается значительно чаще инсулинозависимого сахарный диабет (их распространенность составляет 4 и 0,5% соответственно), среди больных с диабетическим гломерулосклерозом преобладают страдающие инсулинонезависимым сахарным диабетом.
При инсулинонезависимом сахарном диабете терминальная почечная недостаточность развивается в четыре раза чаще у негров, чем у белых; и наоборот, при инсулинозависимом сахарном диабете терминальная почечная недостаточность развивается чаще у белых, чем у негров.
Клиническая и морфологическая картина при инсулинонезависимом и инсулинозависимом сахарном диабете одинакова. Как показывают клинические и экспериментальные данные, первые проявления - повышение внугриклубочкового давления и СКФ - появляются почти одновременно с сахарным диабетом . Примерно через 5 лет присоединяется микроальбуминурия - экскреция альбумина в количестве 30-300 мг/сут, то есть ниже предела чувствительности тест-полосок. Еще через 5-10 лет развивается явная протеинурия (иногда - нефротический синдром ), СКФ начинает снижаться, присоединяется артериальная гипертония . Возможны, кроме того, признаки поражения канальцев, в частности гиперкалиемический дистальноканальцевый ацидоз . Терминальная почечная недостаточность развивается через 5-10 лет после появления явной протеинурии .
Диагностика основана на клинической картине, биопсии обычно не требуется. Дополнительными признаками диабетического гломерулосклероза служат нормальные или увеличенные размеры почек и пролиферативная ретинопатия . На фоне поражения почек ретинопатию выявляют у 90% больных с инсулинозависимым сахарным диабетом и у 60% - с инсулинонезависимым.
Первый морфологический признак диабетического гломерулосклероза - утолщение базальной мембраны и расширение мезангия из-за накопления матрикса. Со временем эти накопления (они выглядят как гомогенные эозинофильные ШИК-позитивные массы) растут, иногда образуя узлы (так называемая узелковая форма гломерулосклероза , узелки Киммельстила-Уилсона ). Как отдельные клубочки, так и почка в целом увеличены - по этому признаку можно отличить ХПН , вызванную диабетическим гломерулосклерозом, от ХПН любой другой этиологии, кроме амилоидоза и поликистоза почек .
При иммунофлюоресцентной микроскопии иногда выявляют линейное свечение IgG вдоль базальной мембраны; в отличие от сходных отложений при антительном гломерулонефрите они не свидетельствуют об иммунном механизме поражения клубочков. Отложения иммунных комплексов отсутствуют. В сосудах почек обнаруживают атеросклероз (следствие гиперлипопротеидемии ) и артериологиалиноз (следствие артериальной гипертонии ).
