Злокачественная гипертония: лечение
Злокачественная гипертония - это неотложное состояние. Его надо отличать от тяжелой артериальной гипертонии , поскольку резкое снижение АД при них может вызвать ишемию миокарда и ишемию головного мозга .
Первоочередные меры:
- борьба с осложнениями;
- снижение диастолического АД на 30%, но не ниже чем до 95 мм рт. ст.
Препараты, используемые для лечения злокачественной гипертонии, делят на две группы по скорости действия ( табл. 246.5 ). Препараты, предназначенные для немедленного снижения АД (например, при эпилептических припадках ), не подходят для длительного лечения.
Нитропруссид натрия , триметафана камсилат и нитроглицерин вводят путем в/в инфузии, все время следя за АД. Наилучшим средством, видимо, является нитропруссид натрия : он действует и на артериальное, и на венозное русло. Его вводят с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,25-8 мкг/кг/мин. В отличие от ганглиоблокаторов он не вызывает привыкания; его можно вводить в течение нескольких суток с минимальным риском побочного действия.
Нитроглицерин действует в основном на вены, его вводят со скоростью 5-100 мкг/мин. Он показан после коронарного шунтирования , при инфаркте миокарда , левожелудочковой недостаточности , нестабильной стенокардии .
Легче всего использовать диазоксид (не нужен индивидуальный подбор дозы), но по эффективности он уступает другим препаратам. Диазоксид действует преимущественно на артериолы; его вводят в/в струйно в дозе 50-150 мг, он снижает АД за 1-5 мин. Ту же дозу при необходимости вводят через 5-10 мин или через несколько часов, когда АД начнет повышаться. Общая доза не должна превышать 600 мг/сут. Иногда АД опускается слишком сильно; препарат противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты и инфаркт миокарда . Диазоксид может повышать сократимость миокарда, поэтому одновременно с ним обычно назначают бета-адреноблокаторы .
Эналаприлат (форма эналаприла для в/в введения) особенно показан при левожелудочковой недостаточности , а лабеталол в/в - при инфаркте миокарда и стенокардии (поскольку предотвращает рост ЧСС). Лабеталол бывает неэффективен, если ранее больной принимал бета-адреноблокаторы , и противопоказан при сердечной недостаточности , бронхиальной астме , брадикардии , АВ-блокаде . Его вводят при эклампсии , если гидралазин неэффективен.
Триметафана камсилат (0,5-5 мг/мин в/в) применяют редко. Он действует и на артериальное, и на венозное русло. Во время инфузии больной должен находиться в сидячем положении; непрерывно следят за АД, желательно это делать в БИТ. Дозу подобрать сложнее, чем для нитропруссида натрия , но триметафана камсилат лучше помогает при расслаивающей аневризме аорты .
Препараты более длительного действия перечислены в табл. 246.5 . Они снижают АД не столь быстро (пик действия наступает не менее чем через 30 мин), но затем можно перейти на прием их внутрь. Если такая отсрочка допустима, применяют гидралазин в/в, часто он действует уже через 10 мин; каждые 10-15 мин вводят по 10 мг гидралазина до достижения нужного АД или общей дозы 50 мг. Всю дозу гидралазина , которая потребовалась для первоначального снижения АД, можно затем вводить в/м или в/в каждые 6 ч. При тяжелой ИБС гидралазин применяют с большой осторожностью, он противопоказан при приступе стенокардии и расслаивающей аневризме аорты . Напротив, он показан при преэклампсии .
Кроме того, для быстрого снижения АД можно использовать нифедипин под язык, но он может вызвать тахикардию .
Фуросемид (внутрь или в/в) - важный компонент лечения. Он способствует натрийурезу, помогает устранить гипертоническую энцефалопатию и сердечную недостаточность , поддерживает чувствительность к основному гипотензивному препарату.
При сердечной недостаточности показаны также сердечные гликозиды .
При подозрении на феохромоцитому исследуют мочу на метаболиты катехоламинов; таким больным противопоказаны препараты, ведущие к выбросу катехоламинов ( метилдофа , резерпин , гуанетидин ). Средство выбора у них - фентоламин в/в, но вводить его надо осторожно, чтобы не произошло резкого падения АД.
Если при злокачественной гипертонии лечение не помогает и прогрессирует почечная недостаточность , можно прибегнуть к перитонеальному диализу или гемодиализу: уменьшение ОЦК иногда позволяет снизить АД и улучшить функцию почек. Если и это не помогает и нет реакции на гипотензивную терапию (включая миноксидил ), то снизить АД, особенно при очень высокой активности ренина плазмы, может двусторонняя нефрэктомия; затем проводят постоянный гемодиализ или трансплантацию почки. Двусторонняя нефрэктомия - это, разумеется, крайнее средство.
