ИВЛ: перевод на самостоятельное дыхание
Существуют определенные критерии для перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Прежде всего, должна быть сохранной функция верхних дыхательных путей (хотя у интубированного больного ее оценить трудно). Если больной нормально дышит самостоятельно через эндотрахеальную трубку, но при ее извлечении развиваются стридор или повторные аспирации , то следует заподозрить нарушения функции верхних дыхательных путей или дисфагию и разработать соответствующую тактику их коррекции. Сохранный кашлевой рефлекс при отсасывании мокроты - признак нормального функционирования механизмов очищения дыхательных путей.
Об активности дыхательного центра и состоянии дыхательных мышц и грудной клетки судят по частоте дыхания, дыхательному объему, давлению на вдохе и ЖЕЛ .
Чувствительным и специфичным критерием успешного перевода на самостоятельное дыхание служит отношение:
частота дыхания/дыхательный объем, (1/мин*л).
При самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку это отношение должно быть меньше 105.
Признаки нормального состояния дыхательных мышц и грудной клетки - отрицательное давление на вдохе при перекрывании дыхательных путей не менее 30 см вод. ст. и ЖЕЛ больше 10 мл/кг.
Альвеолярная вентиляция считается удовлетворительной, если при F1O2 менее 50% и ПДКВ не более 5 см вод. ст. достигаются РаСО2 45 мм рт. ст. и ниже и SaO2 более 90%.
Чем большее число перечисленных критериев соблюдается, тем выше вероятность успешного перевода больного на самостоятельное дыхание (хотя все эти критерии соблюдаются далеко не всегда).
Существует множество способов перевода на самостоятельное дыхание. Если ИВЛ проводилась недолго и детренированность дыхательных мышц не наступила, то лучше всего использовать периодическое самостоятельное дыхание через Т-образную трубку или под постоянным положительным давлением. В противном случае показаны синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ и ИВЛ с поддерживающим давлением .
При использовании Т-образной трубки, через которую дополнительно подают кислород, периоды самостоятельного дыхания сначала составляют 5 мин с интервалами в 1 ч. Затем эти периоды постепенно увеличивают (на 5-10 мин каждый час), пока больной не сможет дышать самостоятельно в течение нескольких часов, и тогда проводят эксту-бацию. При использовании периодического самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением методика такая же, но во время периодов самостоятельного дыхания больной остается подключенным к респиратору, с помощью которого и создается постоянное положительное давление в дыхательных путях.
При переводе на самостоятельное дыхание с применением синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ (или просто перемежающейся принудительной ИВЛ) частоту вдуваний постепенно снижают (ступенями по 2-4 в мин) при постоянном слежении за ГАК и частотой дыхания. Если при временном прекращении вдуваний частота дыхания превышает 25 в мин, то это свидетельствует об утомлении дыхательных мышц. В таких случаях необходимо чередовать периоды аппаратного и самостоятельного дыхания. Продолжительность последних постепенно увеличивают, пока больной не сможет длительно переносить синхронизированную перемежающуюся принудительную ИВЛ с частотой вдуваний не более 4 в мин. После этого переводят больного на периодическое самостоятельное дыхание через Т-образную трубку или под постоянным положительным давлением и затем уже проводят экстубацию.
Специально для перевода на самостоятельное дыхание была разработана ИВЛ с поддерживающим давлением . При этом вначале устанавливают давление, лишь немного меньшее того, которое достигается при проведении данному больному ИВЛ с переключением по объему. В этих условиях вдох совершается почти полностью за счет респиратора. Затем давление постепенно снижают (ступенями по 5 см вод. ст.), пока частота дыхания не повысится до 25 в мин. После этого начинают чередовать периоды ИВЛ с высоким и низким давлением. Это позволяет восстановить тренированность дыхательных мышц, не вызывая их утомления. Далее давление вновь начинают снижать, пока оно не уменьшится до минимального уровня, при котором (при данном сопротивлении эндотрахеальной трубки) еще создается воздушный поток. Затем проводят экстубацию.
