Инфаркт миокарда и кардиогенный шок: лечение
Необходим непрерывный мониторинг АД (прямым способом) и ДЗЛА с регулярным определением сердечного выброса. При отеке легких обычно показаны интубация трахеи и ИВЛ. Важно устранить боль в груди , поскольку она может вызвать рефлекторную вазодилатацию и снижение ОПСС , однако наркотические анальгетики могут и сами снижать ОПСС . Прежде всего нужно поддержать коронарный кровоток, а для этого - повысить АД с помощью инотропных средств и внутриаортальной баллонной контрпульсации. Кроме того, с помощью инфузионной терапии и диуретиков надо добиться такого ОЦК, чтобы ДЗЛА составляло около 20 мм рт. ст.
Разорвать порочный круг при кардиогенном шоке и вызвать резкое улучшение сократимости левого желудочка может только раннее восстановление перфузии (в первые 4-8 ч) с помощью первичной баллонной коронарной ангиопластики .
Инотропные средства . Для повышения сердечного выброса и АД применяют несколько препаратов, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Ни для одного из них, однако, не доказано, что он увеличивает выживаемость при кардиогенном шоке.
Бета-адреностимулятор изопреналин при инфаркте миокарда сейчас почти не применяют: он повышает сократимость миокарда, но одновременно вызывает расширение периферических сосудов, что ведет к рефлекторному повышению ЧСС, а значит, и увеличению потребности миокарда в кислороде; в результате возможно увеличение зоны инфаркта.
Норадреналин - мощный альфа-адреностимулятор , обладающий также свойствами бета1-адреностимулятора , поэтому он не только вызывает вазоконстрикцию , но и увеличивает сократимость миокарда. Рост посленагрузки и сократимости миокарда сильно повышает его потребность в кислороде, поэтому норадреналин используют лишь при низком ОПСС и в ситуациях, когда все остальные способы лечения шока не помогают. Начинают с в/в инфузии со скоростью 2-4 мкг/мин, затем скорость повышают. Если и при 15 мкг/мин АД не повысилось, дальнейшее увеличение дозы уже не поможет.
Чаще всего применяют дофамин . В низких дозах (2-10 мкг/кг/мин в/в) за счет стимуляции бета-адренорецепторов он оказывает положительное хроно- и инотропное действие, в больших дозах за счет стимуляции альфа-адренорецепторов вызывает вазоконстрикцию . В дозе до 2 мкг/кг/мин дофамин расширяет сосуды почек и других органов брюшной полости, почти не влияя на потребность миокарда в кислороде. Внутривенную инфузию начинают с 2-5 мкг/кг/мин, каждые 2-5 мин дозу повышают, доводя ее в итоге до 20-50 мкг/кг/мин. Поддерживают систолическое АД на уровне 90 мм рт. ст.
Добутамин - синтетический адреностимулятор , в обычной дозе (2,5-10 мкг/кг/мин в/в) оказывает инотропное действие, на ЧСС и тонус периферических артерий влияет мало и потому не применяется, когда необходимо увеличить ОПСС . Однако при умеренной артериальной гипотонии добутамин - средство выбора, особенно когда надо избежать тахикардии .
Амринон и милринон - инотропные средства, ингибиторы фосфодиэстеразы . По своему действию они напоминают добутамин , однако обладают более выраженным сосудорасширяющим действием. Внутривенное введение амринона начинают с насыщающей дозы 0,75 мг/кг в течение 2-3 мин. Если это дало эффект, препарат затем вводят со скоростью 5-10 мкг/кг/мин, при необходимости на короткое время ее можно повышать до 15 мкг/кг/мин. Насыщающая доза милринона - 50 мкг/кг в течение 10 мин, поддерживающая - 0,375-0,75 мкг/кг/мин.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация . Метод позволяет повысить диастолическое АД и сердечный выброс. Катетер с продолговатым баллоном на конце объемом 30-50 мл вводят в аорту через бедренную артерию, баллон автоматически раздувается гелием в начале диастолы (повышая коронарный кровоток) и сдувается в начале систолы (снижая посленагрузку). Во многих случаях метод заметно улучшает гемодинамику, но сам по себе выживаемость не повышает: если быстро восстановить перфузию миокарда не удается, прогноз остается очень плохим.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация особенно показана в процессе подготовки к хирургическим вмешательствам, в частности к баллонной коронарной ангиопластике , коронарному шунтированию , хирургическому лечению разрыва межжелудочковой перегородки и острой митральной недостаточности . Противопоказания: аортальная недостаточность , подозрение на расслаивающую аневризму аорты .
Вероятно, все более широкое применение перечисленных методов постепенно улучшит выживаемость при кардиогенном шоке, но в целом прогноз при нем так и останется неблагоприятным, поскольку у таких больных обычно имеются обширный инфаркт миокарда и тяжелый коронарный атеросклероз. Экстренное коронарное шунтирование и более доступная баллонная коронарная ангиопластика дают очень хорошие результаты, но эти сложные и дорогостоящие методы применяют лишь у малой части тех, кто в них нуждается. Остается надеяться, что ранний тромболизис снизит распространенность кардиогенного шока.
