Инфаркт миокарда: лечение, антиагреганты и антикоагулянты
Тромбоз коронарной артерии - важнейшее звено патогенеза инфаркта миокарда, поэтому представляется естественным использовать в его лечении антикоагулянты и антиагреганты. Цель их применения - предотвратить повторный тромбоз пораженной артерии, а также тромбоз глубоких вен ног (основная причина ТЭЛА ) и тромбоз левого желудочка .
Из антиагрегантов, как правило, назначают аспирин . Анализ результатов девяти контролируемых испытаний (в них включено почти 20000 больных, в основном назначали аспирин ) показал, что антиагреганты при инфаркте миокарда снижают больничную летальность с 11,7 до 9,3%, то есть предотвращают 24 смерти (а кроме того, 2 несмертельных инсульта и 12 несмертельных инфарктов миокарда) на 1000 леченных больных.
Идут лабораторные и клинические исследования блокаторов гликопротеидных рецепторов Ilb/IIIa . Они и облегчают тромболизис , и снижают риск повторной окклюзии , поскольку, во-первых, тромбоцитарные тромбы более устойчивы к тромболизису , во-вторых, агрегаты тромбоцитов играют существенную роль в повторной окклюзии.
Блокаторы гликопротеидных рецепторов Ilb/IIIa могут со временем стать важной составляющей медикаментозного лечения инфаркта миокарда (с тромболизисом и без него) и средством предотвращения повторной окклюзии после баллонной коронарной ангиопластики .
Из антикоагулянтов применяют гепарин . Клинические испытания так и не дали ответа на вопрос, надо ли применять гепарин вместе с тромболитиками или достаточно сочетания неизбирательных тромболитиков с аспирином . Судя по всему, на фоне неизбирательных тромболитиков, например стрептокиназы , гепарин не влияет на риск повторной окклюзии и летальность.
С алтеплазой дело обстоит сложнее: в/в введение гепарина одновременно с инфузией алтеплазы или сразу после нее повышает эффективность тромболизиса и снижает риск повторной окклюзии , вероятность кровотечения при этом тоже повышается. Наиболее распространенная схема введения гепарина на фоне алтеплазы такова: 5000 ед или 70 ед/кг в/в струйно, затем путем инфузии со скоростью 1000 ед/ч или 15 ед/кг/ч; АЧТВ должно быть в 1,5-2 раза выше нормы.
Если тромболизис не проводят, то минимальная доза гепарина - 7500 ед п/к каждые 12ч. Это нужно лишь для профилактики тромбоза глубоких вен ног, пока больной не будет полностью активизирован. При повышенном риске тромбоэмболии (передний инфаркт миокарда, низкая фракция выброса левого желудочка, сердечная недостаточность , тромбоэмболии в анамнезе, внутрисердечный тромбоз по данным ЭхоКГ, мерцательная аритмия ) гепарин вводят в/в в максимальной дозе, затем на 3 мес назначают варфарин .
