Канальцевый транспорт: регуляция NaCl и воды, патофизиология
Нарушения экскреции NaCl. Чем больше нефронов утрачено и чем ниже СКФ , тем больше должна быть экскретируемая фракция NaCl для поддержания равновесия между его поступлением и выведением. Это обеспечивается несколькими компенсаторными механизмами. Возможно, с потерей функционирующих нефронов фильтрационно-реабсорбционное равновесие в области перитубулярных капилляров проксимальных канальцев смещается таким образом, что реабсорбция NaCl и воды уменьшается. Например, гидростатическое давление в перитубулярных капиллярах может увеличиваться вследствие повышения АД, часто наблюдающегося при ХПН . Другой возможный механизм - уменьшение онкотического давления в этих капиллярах из-за снижения фильтрационной фракции и гипоальбуминемии.
Несмотря на сильное действие альдостерона на канальцевый транспорт, на величину экскретируемой фракции натрия он, видимо, влияет мало. Так, при ХПН его сывороточная концентрация снижается редко. Подтверждением служит и тот факт, что у собак с удаленными надпочечниками, получающих постоянную дозу минералокортикоидов в качестве заместительной терапии, баланс натрия сохраняется нормальным.
Возможно, реабсорбции NaCl при ХПН препятствует задержка осмотически активных веществ: мочевины, креатинина, органических кислот (втом числе гиппуровой). В норме эти вещества выводятся путем как клубочковой фильтрации , так и канальцевой секреции, которая осуществляется специализированными транспортными системами проксимальных канальцев.
При снижении СКФ концентрации этих веществ в плазме возрастают, и все большее их количество секретируется в канальцах, удерживая в них воду (вплоть до преобладания секреции над реабсорбцией) по механизму осмотического диуреза. Возможность такого механизма подтверждена в эксперименте: добавление к препарату изолированных проксимальных канальцев кролика in vitro сыворотки больного с уремией приводило к увеличению секреции воды.
В сыворотке больных с уремией содержатся вещества, тормозящие транспорт NaCl в коже лягушки, мочевом пузыре головастика и почечных канальцах крысы. При растяжении предсердий (вследствие увеличения ОЦК ) из них высвобождается предсердный натрийуретический гормон . Он уменьшает реабсорбцию натрия, одновременно угнетая его транспорт в собирательных трубочках и изменяя фильтрационно-реабсорбционное равновесие в прилежащих к ним прямых артериолах. Возможно, предсердный натрийуретический гормон вызывает также расширение приносящих артериол клубочков, что приводит к увеличению СКФ и, следовательно, фильтрации натрия.
При ХПН повышаются сывороточные концентрации простагландинов , обладающих сосудорасширяющим действием, и других ингибиторов канальцевого транспорта. В частности, в крови появляется ингибитор (или ингибиторы) Na+,K+-ATФазы , хотя структура его пока не расшифрована и неясно, представляет ли он собой естественный регулятор водно-электролитного баланса или накапливающийся токсин (токсины). Как бы то ни было, действие всех этих натрийуретических факторов имеет и отрицательные стороны: нарушается транспорт натрия через клеточные мембраны, что нередко наблюдается при ХПН .
Экскретируемая фракция NaCl увеличивается также и потому, что оставшимся нефронам приходится усиленно выводить мочевину и другие осмотически активные вещества. При этом возникает осмотический диурез - как у здоровых людей после введения маннитола и других осмотических средств. Наконец, некоторые формы ХПН называют сольтеряющими из-за необычно высоких концентраций NaCl в моче. Так бывает при хроническом пиелонефрите и других тубулоинтерстициальных заболеваниях, а также при поликистозе почек и медуллярной кистозной болезни . Эти болезни объединяет преимущественное поражение канальцев и интерстициальной ткани мозгового вещества, поэтому клубочковая фильтрация сохраняется, а канальцевая реабсорбция нарушается.
Изменения почечного транспорта NaCl при осложнениях ХПН ( гиповолемия и гиперволемия , артериальная гипертония и т. д.) обсуждаются в гл. " Хроническая почечная недостаточность ".
Нарушения экскреции воды. При прогрессировании ХПН увеличивается экскретируемая фракция не только NaCl, но и воды, причем водный баланс сохраняется нормальным даже при снижении СКФ до 5 мл/мин и меньше. Значение компенсаторных механизмов в этой ситуации велико, так как при ХПН нарушается концентрационная функция почек, возникают полиурия и никтурия и повышается риск гипергидратации. Рассмотрим экскрецию воды и осмотически активных веществ в норме и при ХПН ( СКФ - 180 и 4 л/сут соответственно). При одинаковой диете и одинаковом потреблении жидкости экскреция воды и осмотически активных веществ в обоих случаях должна быть одинаковой. Пусть суточная осмотическая нагрузка составляет 600 мосм. В этом случае при осмоляльности мочи 300 мосм/кг диурез должен составлять 2 л/сут. При данных значениях СКФ эти 2 л будут составлять 1% от клубочкового фильтрата в норме и 50% - при ХПН . В норме диапазон осмоляльности мочи составляет 40-1200 мосм/кг, и осмотическая нагрузка в 600 мосм/сут может быть выведена при диурезе от 500 мл/сут до 15 л/сут. При ХПН же диапазон осмоляльности мочи значительно уже (250-350 мосм/кг), и диурез не должен выходить за пределы 1,7-2,4 л/сут.
Когда СКФ падает до 25 мл/мин, почти всегда развивается изостенурия (одинаковая осмоляльность мочи и плазмы), а осмоляльность мочи не повышается даже при введении терапевтических доз АДГ . Это свидетельствует о нарушении концентрационной функции сохранившихся нефронов . Причины этого разнообразны. Во-первых, возрастают экскретируемые фракции различных осмотически активных веществ; это сопровождается осмотическим диурезом, при котором образуется изотоничная моча. Во-вторых, концентрационная функция может нарушаться из-за морфологических изменений в структурах мозгового вещества (петлях Генле, прямых артериолах), нарушений кровотока в нем и транспорта NaCl в восходящей части петли Генле. Наконец, уремия может приводить к снижению чувствительности дистальных канальцев и собирательных трубочек к АДГ .
Поскольку при ХПН резко сужается диапазон осмоляльности мочи, суточное потребление жидкости должно быть относительно постоянным и соответствовать суточной осмотической нагрузке. По этой причине при ХПН не следует ни ограничивать прием жидкости, ни потреблять ее в чрезмерном количестве. Последствия нарушения экскреции воды, в том числе гипонатриемия и гипернатриемия, обсуждаются в гл. " КЩР: нарушения кислотно-щелочного равновесия " и " Хроническая почечная недостаточность ".
