Канальцевый транспорт: регуляция фосфатов
В норме примерно 80-90% фосфатов реабсорбируется, преимущественно в проксимальных канальцах. ПТГ - главный регулятор обмена фосфатов - тормозит их реабсорбцию в проксимальных канальцах, тем самым усиливая их экскрецию. При увеличении потребления фосфатов отмечается преходящее повышение их концентрации в плазме. Это сопровождается снижением, тоже преходящим, концентрации кальция (в основном из-за отложения фосфата кальция в костях). При этом уменьшается стимуляция кальциевых рецепторов паратироцитов ; в результате секреция ПТГ возрастает, выведение фосфатов увеличивается и их концентрация в плазме возвращается к норме. Это сопровождается нормализацией концентрации кальция и восстановлением прежней секреции ПТГ .
При ХПН (и обычном потреблении фосфатов) равновесие поддерживается в значительной степени за счет данного механизма. Есть, однако, и существенная разница: если в приведенном выше примере концентрация ПТГ возрастала лишь временно, то при ХПН , когда из-за снижения СКФ уменьшается и фильтрация фосфатов, нормальная концентрация фосфатов и кальция в плазме (по крайней мере, на компенсированной стадии ХПН ; кривая Б на рис. 269.1 ) может быть достигнута только за счет постоянного увеличения их реабсорбции, то есть постоянно повышенной концентрации ПТГ . Чем ниже СКФ , тем выше эта концентрация.
К повышению концентрации ПТГ при ХПН приводят также изменения метаболизма витамина D . В почках образуется активный метаболит витамина D - 1,25(OH)2D3 . Он подавляет секрецию ПТГ в паращитовидных железах , усиливает всасывание кальция и фосфата в ЖКТ и резорбцию костной ткани . Кроме того, 1,25(OH)2D3 , возможно, противодействует фосфатурическому эффекту ПТГ , усиливая канальцевую реабсорбцию фосфата. По мере прогрессирования ХПН образование 1,25(OH)2D3 нарушается как из-за постепенного разрушения коркового вещества, так и вследствие гиперфосфатемии . В результате снижается сывороточная концентрация 1,25(ОН)2D3 . Кроме того, при уремии уменьшается число рецепторов 1,25(OH)2D3 в паращитовидных железах . Все это приводит к повышению секреции ПТГ . Наконец, из-за снижения концентрации 1,25(OH)2D3 уменьшается всасывание кальция в ЖКТ, что способствует развитию гипокальциемии и еще большему росту сывороточной концентрации ПТГ .
Известно по меньшей мере еще два механизма, участвующих в повышении сывороточной концентрации ПТГ при ХПН . Во-первых, при уремии костная ткань становится резистентной к ПТГ и для поддержания нормальной концентрации кальция в плазме за счет резорбции костной ткани требуются все большие уровни этого гормона. Во-вторых, из-за снижения объема функционирующей паренхимы снижается способность почек разрушать ПТГ . Однако, несмотря на все эти процессы, при падении СКФ ниже 25 мл/мин начинается задержка фосфатов (в соответствии с кривой Б на рис. 269.1 ).
Повышение сывороточной концентрации ПТГ сопровождается изменениями в костях - почечной остеодистрофией ( рис. 271.2 ). Роль ПТГ в ее развитии подтверждается и в экспериментах. У животных с ХПН потребление фосфатов уменьшали пропорционально снижению СКФ . При этом необходимость в увеличении экскретируемой фракции фосфатов в функционирующих нефронах не возникала, концентрация ПТГ сохранялась на исходном уровне, а изменения в костях либо уменьшались, либо полностью предупреждались.
