Митральная недостаточность: патофизиология
Из-за того что в систолу часть ударного объема попадает в левое предсердие , давление в котором существенно ниже, чем в желудочке , посленагрузка на левый желудочек снижена и напряжение в его стенке быстро падает. Вначале фракция выброса левого желудочка повышается, но по мере прогрессирования митральной недостаточности наступает дилатация левого желудочка , его сократимость падает и эффективный сердечный выброс снижается . Объем регургитации прямо пропорционален систолическому давлению в левом желудочке и степени несмыкания створок, последняя же сильно зависит от размеров левого желудочка .
На кривой давления в левом предсердии выражена волна V ( рис. 229.7 ). В начале диастолы растянутое предсердие быстро опорожняется, поэтому, если нет сопутствующего стеноза, Y-спад крутой. При хронической митральной недостаточности левый желудочек очень податлив, и его объем увеличивается без значительного роста диастолического давления. Из-за существенного увеличения раннего диастолического наполнения желудочка может появиться диастолический трансмитральный градиент давления в отсутствие какого бы то ни было стеноза.
Снижение эффективного сердечного выброса происходит уже на поздних стадиях болезни. При введении контрастного вещества в левый желудочек оно быстро появляется и в левом предсердии.
Фракцию регургитации рассчитывают так: из общего ударного объема (по данным вентрикулографии) вычитают эффективный (по методу Фика или термодилюции) и делят на общий ударный объем.
Качественную, но очень полезную оценку тяжести митральной недостаточности дают ЭхоКГ и левая вентрикулография (контрастное вещество вводят в левый желудочек и на серии кадров оценивают контрастирование предсердия).
Велико значение податливости (соотношения объема и давления) левого предсердия и легочных вен. Если она в норме или снижена (обычно при острой митральной недостаточности), предсердие увеличивается мало, но резко растет давление в нем (особенно волна V) и высок риск отека легких . Напротив, если податливость сильно повышена (при тяжелом давнем пороке), предсердие резко увеличено, а давление в нем и в легочной артерии почти нормальное - эти больные жалуются на слабость и быструю утомляемость (что связано с низким сердечным выбросом ), но признаков застоя в легких почти нет; обычно есть мерцательная аритмия . В промежуточных случаях, а их большинство, предсердие в той или иной степени увеличено и давление в нем высокое. Жалобы же вызваны и снижением сердечного выброса , и застоем в легких.
