ОПН: поддерживающее лечение
После коррекции гиповолемии поступление воды и солей должно быть равно потерям ( табл. 270.4 ). Гиперволемию обычно удается устранить низкосолевой диетой и диуретиками . Гиперволемия - единственное показание для применения диуретиков при ОПН. Если обычные дозы не помогают, назначают высокие дозы петлевых диуретиков ( фуросемид , 200-400 мг в/в, или буметанид , до 10 мг в/в). Существует предположение, что малые дозы дофамина (1-5 мкг/кг/мин), не повышающие АД, усиливают экскрецию натрия и воды, увеличивая почечный кровоток и СКФ и замедляя канальцевую реабсорбцию натрия, однако справедливость этого предположения до сих пор не доказана.
При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к гемофильтрации и диализу.
При гипонатриемии и гипоосмоляльности плазмы ограничивают поступление воды. При гипернатриемии показаны обильное питье, в/в введение гипотонических солевых растворов или изотонических растворов глюкозы.
Лечение гиперкалиемии описано в гл. " Водно-электролитное равновесие: нарушения ".
Метаболический ацидоз нуждается в коррекции только при уровне бикарбоната менее 15 ммоль/л и рН артериальной крови менее 7,2. В таких случаях назначают бикарбонат натрия внутрь или в/в. Начальную скорость введения рассчитывают по дефициту бикарбоната, в дальнейшем ориентируются на его уровень в сыворотке. Введение бикарбоната может привести к гиперволемии , метаболическому алкалозу , гипокальциемии и гипокалиемии ; важно не пропустить эти осложнения. Как показывает практика, большинству больных, которым нужно вводить бикарбонат, в ближайшие дни потребуется экстренный диализ. Гиперфосфатемию обычно удается устранить диетой с низким содержанием фосфатов и назначением фосфатсвязывающих средств ( гидроксид алюминия или карбонат кальция внутрь). Гипокальциемия , как правило, требует лечения только при рабдомиолизе , панкреатите и после введения бикарбоната. Гиперурикемия обычно умеренная (менее 15 мг%) и тоже не требует лечения.
Диета должна быть достаточно калорийной, чтобы не допустить распада собственных белков организма и кетоацидоза и при этом давать как можно меньше азотистых шлаков. Поступление белка (он должен быть богат незаменимыми аминокислотами) ограничивают до 0,6 г/кг/сут, а недостаток калорий восполняют углеводами (примерно 100 г/сут). При неолигурической ОПН и у больных на диализе диетические ограничения менее строгие. Высказывалось мнение, что усиленное парентеральное питание улучшает прогноз ОПН, однако в контролируемых испытаниях оно не подтверждено.
При тяжелой и стойкой анемии показаны переливание крови или препараты эритропоэтина . С кровоточивостью обычно удается справиться устранением анемии, назначением десмопрессина и эстрогенов и диализом. Антацидные средства даже в обычных дозах существенно снижают риск желудочно-кишечного кровотечения и, вероятно, превосходят в этом отношении Н2-блокаторы .
Чтобы предотвратить инфекционные осложнения, необходимо тщательно ухаживать за венозными и мочевыми катетерами и другими возможными воротами инфекции. Профилактическое назначение антибиотиков себя не оправдало.
Диализ - показания и методики. При ОПН диализ временно берет на себя функцию почек. Гемодиализ и перитонеальный диализ при ОПН одинаково эффективны; выбор определяется опытом врача, оснащением больницы и особенностями случая (например, при нестабильной гемодинамике предпочитают перитонеальный диализ, после операций на брюшной полости - гемодиализ). Абсолютные показания к диализу - клинические проявления уремии , упорные гиперволемия , гиперкалиемия и ацидоз . Иногда диализ начинают при уровне АМК свыше 100 мг%, даже в отсутствие симптомов уремии. В контролируемых испытаниях преимущества такой тактики не доказаны. Неясно также, следует ли проводить диализ в таком режиме, чтобы уровни креатинина и АМК оставались ниже заданной величины. Последний вопрос чрезвычайно важен: слишком интенсивный диализ нередко вызывает острый канальцевый некроз или, по крайней мере, вызывает повторные эпизоды ишемии почек, замедляя восстановление их функции.
Непрерывный артериовенозный и веновенозный гемодиализ применяется в случаях, когда обычный гемодиализ не позволяет устранить гиперволемию и уремию либо плохо переносится, а перитонеальный диализ невозможен. Для постоянной артериовенозной гемодиафильтрации катетеризируют артерию и вену; поступая в диализатор, кровь омывает биологически инертную пористую мембрану, с обратной стороны которой находится диализирующий раствор. При этом одновременно происходят гемофильтрация (под действием давления, создаваемого сердцем больного) и диализ (под действием разности концентраций веществ по обе стороны мембраны). Принцип постоянной веновенозной гемодиафильтрации тот же, но фильтрационное давление создается насосом, а в качестве сосудистого доступа используют двухканальный венозный катетер.
Контролируемых испытаний этих методов не проводилось, поэтому об их преимуществах перед обычным гемодиализом судить невозможно. Недостатки же их очевидны: больной прикован к постели, постоянно получает антикоагулянты , необходима катетеризация артерии (в случае артериовенозной гемодиафильтрации), кровь постоянно контактирует с чужеродной, хотя и биологически инертной, как утверждается, мембраной.
