Острый перикардит: общие сведения
Это самое частое заболевание перикарда . Разработаны клиническая и этиологическая классификации острого перикардита ( табл. 240.1 ). Основные проявления - боль , шум трения перикарда , парадоксальный пульс , изменения ЭКГ , тампонада сердца - общие для всех форм острого перикардита.
Боль в груди - важный, хотя и не обязательный симптом. Особенно характерна она для острого перикардита инфекционной и аутоиммунной этиологии. Когда перикардит развивается медленно (при туберкулезе , новообразованиях , ХПН , лучевой терапии ), боли часто нет. Боль может быть сильной, локализуется за грудиной и слева от нее , иррадиирует в спину и надплечье . Боль ослабевает, когда больной сидит, наклонившись вперед , и усиливается, когда он лежит на спине .
Часто перикардиту сопутствует плеврит , тогда боль в груди острая, усиливается на вдохе , при кашле и движениях .
В других случаях боль в груди постоянная , сжимающая , иррадиирует в руку или в обе руки , что заставляет предположить инфаркт миокарда .
Рост активности аминотрансфераз и КФК (вероятно, из-за вовлечения поверхностных слоев миокарда) и присущий перикардиту подъем сегмента ST затрудняет дифференциальную диагностику. Надо, однако, иметь в виду, что при перикардите активность ферментов растет по сравнению с выраженностью подъема сегмента ST непропорционально мало.
Шум трения перикарда - наиболее ценный симптом. Шум высокочастотный, скребущий, имеет два или три компонента . Иногда он слышен только при сильном надавливании на грудную клетку мембраной фонендоскопа снизу у левого края грудины. Шум лучше слышен при полном выдохе, когда больной сидит, наклонившись вперед. Часто он непостоянный, может продлиться лишь несколько часов, а на следующий день появиться снова.
Если выпот не очень большой, на ЭКГ обычно обнаруживаются признаки острого субэпикардиального поражения миокарда ( рис. 228.18 ): подъем сегмента ST в нескольких отведениях , включая два или три стандартных и V2-V6, с реципрокной его депрессией лишь в aVR и иногда в V1. Комплексы QRS обычно не изменены, при большом выпоте амплитуда зубцов снижается. Через несколько дней сегмент ST возвращается на изолинию, и только тогда появляются отрицательные зубцы Т . Напротив, при инфаркте миокарда более выражены реципрокная депрессия сегментов ST , изменения комплекса QRS ( патологические зубцы Q , зазубрины и снижение амплитуды зубцов R ), отрицательные зубцы Т появляются за несколько часов до того, как возвращается на изолинию сегмент ST.
Для дифференциальной диагностики нужна ЭКГ в динамике. Подъем сегмента ST возможен и в норме: при синдроме ранней реполяризации желудочков (в нескольких отведениях, особенно в V5-V6), однако при этом зубцы Т высокие и отношение подъема ST к высоте зубцов Т ниже 0,25, при перикардите оно выше. При перикардите, как и при инфаркте предсердий , наблюдается также депрессия сегмента PQ .
При большом выпоте бывают частая предсердная экстрасистолия и мерцательная аритмия .
