Острый холецистит: общие сведения
Острое воспаление стенки желчного пузыря обычно развивается в результате обтурации пузырного протока камнем. Воспалению способствуют три фактора: механический - повышение давления в желчном пузыре, растяжение его стенок и их ишемия; химический - высвобождение лизолецитина (образуется из лецитина желчи под действием фосфолипазы) и других тканевых факторов; бактериальный (задействован в 50-85% случаев острого холецистита).
При посеве пузырной желчи чаще всего обнаруживают Escherichia coli , Klebsiella spp. , стрептококков группы D , Staphylococcus spp. и Clostridium spp .
Острый холецистит часто начинается с желчной колики и прогрессирующего ухудшения состояния. Примерно 60-70% больных в прошлом испытывали подобные боли, которые проходили самостоятельно. По мере развития острого воспаления боль становится более разлитой. Как и при желчной колике, она иррадиирует под правую лопатку , в правое плечо или в спину . Могут появиться симптомы раздражения брюшины, например усиление боли при сотрясении кровати или при глубоком вдохе . Больные жалуются на отсутствие аппетита , тошноту . Довольно часто наблюдается рвота , которая может привести к обезвоживанию и гиповолемии . Нарастающий отек пораженных тканей и увеличение лимфоузлов чреваты сдавлением желчных протоков и развитием желтухи , которая в начале заболевания обычно отсутствует. Характерна небольшая лихорадка , хотя нередки случаи значительного повышения температуры тела с ознобом . Правое подреберье болезненно , у 25-50% больных пальпируется увеличенный напряженный желчный пузырь . При глубокой пальпации правого подреберья обычно выявляют симптом Мерфи - резкое усиление боли при кашле и глубоком вдохе, вызывающее непроизвольную задержку дыхания. В этой же области отмечаются положительный симптом Щеткина-Блюмберга и резкая боль при легком поколачивании по брюшной стенке . Живот обычно вздут , а кишечные шумы ослаблены , что объясняется парезом кишечника . Напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы перитонита отсутствуют, но появляются в случае перфорации желчного пузыря.
Диагноз острого холецистита обычно ставят на основании анамнеза и физикального исследования. Характерна триада симптомов - внезапное появление боли в правом подреберье , лихорадка и лейкоцитоз. Число лейкоцитов колеблется от 10000 до 15000 в мкл, имеется сдвиг влево . У 45% больных в сыворотке умеренно повышен уровень общего билирубина (не более 85,5 мкмоль/л, или 5 мг%), у 25% повышена активность аминотрансфераз (обычно менее чем в 5 раз).
Отсутствие изображения желчного пузыря при холесцинтиграфии (например, с HIDA) подтверждает диагноз. У 90-95% больных при УЗИ обнаруживают желчные камни. При консервативном лечении примерно у 75% больных симптомы острого воспаления стихают в течение 2-7 сут. У остальных 25% развиваются осложнения, требующие срочного хирургического вмешательства.
Среди тех больных острым холециститом, у которых консервативное лечение оказалось эффективным, примерно четверть переносят рецидив в течение 1 года и 60% - как минимум один рецидив в течение 6 лет. Учитывая такое течение острого холецистита, оптимальным является раннее хирургическое лечение (если оно возможно).
