Печеночная энцефалопатия: лечение
Тактика при печеночной энцефалопатии приведена на рис. 299.4 . Чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение. При коме проводят обычные для комы любой этиологии мероприятия. Специфическое лечение направлено на:
- устранение провоцирующих факторов или ослабление их действия;
- снижение уровня аммиака и других токсинов.
Для этого прежде всего надо уменьшить всасывание продуктов белкового обмена : в случае желудочно-кишечного кровотечения дают слабительные (при необходимости ставят клизму), чтобы немедленно удалить кровь из кишечника. Из рациона исключают белок; следят, чтобы не было запоров. Всасывание аммиака уменьшается при назначении невсасываемого дисахарида лактулозы , который действует как осмотическое слабительное. Кроме того, при ее расщеплении бактериями толстой кишки создается кислая среда, что способствует переходу аммиака в ионы аммония , которые плохо всасываются. Наконец, лактулоза может уменьшать образование аммиака, подавляя рост бактерий. Вначале дают по 30-50 мл сиропа лактулозы ежечасно до возникновения поноса, далее подбирают дозу так, чтобы стул был 2-4 раза в сутки (обычно это 15-30 мл 3 раза в сутки).
Образование аммиака бактериями можно снизить, назначив внутрь плохо всасываемый антибиотик, например неомицин (0,5-1 г каждые 6 ч). При длительном приеме сывороточная концентрация неомицина может стать достаточно высокой для проявления его нефротоксического действия. Эффективны и другие антимикробные препараты широкого спектра действия - тетрациклин , ампициллин , метронидазол . Эффективность леводофы , бромокриптина , альфа-кетопроизводных незаменимых аминокислот и в/в введения смеси разветвленных аминокислот не доказана.
Если провоцирующим фактором послужил прием бензодиазепинов , в неотложной ситуации может помочь их короткодействующий антагонист флумазенил . Эффективность гемосорбции и лечения отека мозга не доказана.
При хронической энцефалопатии ограничивают прием белка (до 60 г/сут); возможно, следует отдавать предпочтение растительным белкам. Назначают небольшие дозы неомицина или лактулозы . Длительный прием неомицина нежелателен из-за его нефро- и ототоксичности.
Общепринятый подход к лечению - устранение и предупреждение гипераммониемии , для чего существует несколько путей: безбелковая диета, клизмы, антибиотики (например, неомицин , 1 г внутрь 3 раза в сутки) для подавления или уничтожения бактерий, образующих уреазу, прием лактулозы (30-50 мл внутрь 3 раза в сутки) - осмотического слабительного, закисляющего содержимое толстой кишки. В ряде случаев эффективна трансплантация печени.
