Печеночная энцефалопатия: патогенез
Непосредственная причина печеночной энцефалопатии неизвестна. Основные патогенетические факторы - тяжелая печеночная недостаточность и внутри- и внепеченочное портокавальное шунтирование. При этом токсины, в первую очередь аммиак , всосавшись в кишечнике, не обезвреживаются в печени и вызывают метаболические нарушения в ЦНС . Практически у всех больных уровень аммиака в крови повышен; при выздоровлении он чаще всего снижается. Кроме аммиака, в развитии печеночной энцефалопатии могут участвовать меркаптаны (кишечные метаболиты метионина), короткоцепочечные жирные кислоты и фенолы .
По некоторым данным, угнетение сознания обусловлено накоплением ГАМК - основного тормозного медиатора ЦНС. Возможно, оно связано с нарушением печеночной элиминации аминокислот, из которых образуется ГАМК , и самой ГАМК , вырабатываемой в кишечнике. Ложные медиаторы (например, октопамин ), образующиеся при накоплении в крови ароматических аминокислот и снижении содержания разветвленных аминокислот, тоже могут оказывать угнетающее действие на ЦНС. Может играть роль и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для некоторых из этих веществ.
В развитии печеночной энцефалопатии могут принимать участие и эндогенные бензодиазепины . Об этом свидетельствуют обнаружение 1,4-бензодиазепинов в головном мозге умерших от острого некроза печени и уменьшение проявлений энцефалопатии у некоторых больных и экспериментальных животных при введении блокатора бензодиазепиновых рецепторов флумазенила . Бензодиазепиновые рецепторы входят в состав рецепторов ГАМК , связанных с хлорными каналами , и бензодиазепины повышают вероятность открывания этих каналов в ответ на действие ГАМК . Однако непостоянство действия флумазенила и возможные ошибки при определении концентрации эндогенных бензодиазепинов не позволяют сделать окончательные выводы о роли этих веществ в патогенезе печеночной энцефалопатии.
При развитии энцефалопатии на фоне компенсированного цирроза печени обычно бывает несложно найти провоцирующий фактор ( табл. 299.1 ). Вероятно, самый частый из них - желудочно-кишечное кровотечение , при котором в кишечнике накапливаются аммиак и другие азотистые соединения, которые затем поступают в кровь. То же происходит и при повышенном употреблении белка . В обоих случаях азотистые соединения образуются бактериями толстой кишки.
Вызвать энцефалопатию могут электролитные нарушения и кислотно-щелочные нарушения , особенно гипокалиемический алкалоз на фоне передозировки диуретиков , рвоты или после лапароцентеза с удалением большого объема жидкости. При алкалозе равновесие между аммиаком и ионами аммония смещается в сторону аммиака; неионизированный аммиак свободно проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в ЦНС . Кроме того, гипокалиемия напрямую стимулирует аммониогенез в почках.
Гипоксия , острые инфекции и прием барбитуратов , бензодиазепинов и других препаратов, угнетающих ЦНС, могут провоцировать или усугублять энцефалопатию; механизм действия этих факторов неясен. Другие провоцирующие факторы - острый вирусный гепатит , алкогольный гепатит , обструкция внепеченочных желчных путей и другие заболевания, а также операции.
