Пневмония и абсцесс легкого: исследование мокроты
Исследование мокроты по-прежнему остается основным методом диагностики острой бактериальной пневмонии , хотя и имеет ряд недостатков. Мокрота, полученная при откашливании, обычно загрязнена микрофлорой ротоглотки (а иногда и микрофлорой трахеи и бронхов), что значительно снижает специфичность и диагностическую ценность исследования. Так, при пневмококковой пневмонии выделить возбудителя обычными лабораторными методами из мокроты, полученной путем откашливания, удается менее чем в половине случаев. Причинами столь низкой чувствительности могут быть внешнее сходство колоний Streptococcus pneumoniae с колониями условно-патогенных зеленящих стрептококков (и те, и другие относятся к альфа-гемолитическим стрептококкам ); подавление роста пневмококков другими микроорганизмами, гибель пневмококков из-за длительной транспортировки и неграмотного посева.
Для многих возбудителей пневмонии - анаэробных бактерий , микоплазм , хламидий , пневмоцист , микобактерий , грибов и легионелл - необходим посев на специальные среды.
Мокрота, полученная при откашливании, всегда загрязнена анаэробной микрофлорой полости рта , поэтому при пневмонии анаэробной этиологии ее исследование носит ориентировочный характер.
Точный диагноз ставят только после выделения возбудителя из материала, полученного путем пункционной коникотомии, трансторакальной аспирационной биопсии или защищенного щеточного соскоба. Эти методы исключают загрязнение материала микрофлорой ротоглотки, но из-за инвазивности их применяют только в том случае, если нет эффекта от эмпирической антимикробной терапии. М
Микроскопию мазков мокроты, окрашенных по Граму, сначала проводят при малом увеличении (объектив *10, окуляр *10), для того чтобы по количеству плоского эпителия оценить степень загрязнения материала микрофлорой ротоглотки. Материал считается незагрязненным, если в поле зрения при малом увеличении обнаруживают более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток. При использовании таких мазков чувствительность и специфичность микроскопии в диагностике пневмококковой пневмонии достигают 62 и 85% соответственно, что выше чувствительности и специфичности посева мокроты. Если в таком мазке обнаружена смешанная микрофлора, следует предположить анаэробную этиологию пневмонии.
При подозрении на туберкулез и пневмонию, вызванную атипичными микобактериями , мазки мокроты окрашивают по Цилю-Нильсену, при подозрении на пневмоцистную пневмонию - по Гимзе. В последнем случае чувствительность микроскопии можно повысить за счет использования моноклональных антител к Pneumocystis carinii . Предшествующие ингаляции пентамидина , напротив, снижают чувствительность метода.
При подозрении на североамериканский бластомикоз проводят микроскопию препарата мокроты, обработанного гидроксидом калия.
Легионелл можно выявить в мазке мокроты методом прямой иммунофлюоресценции. Поскольку этот метод часто дает ложноотрицательные результаты, его сочетают с посевом мокроты на специальные среды.
При атипичной пневмонии , а также у пожилых и страдающих психическими расстройствами больных с получением мокроты часто возникают трудности. Если больной способен выполнять указания врача, для стимуляции образования мокроты проводят ингаляции 3% NaCl с помощью ультразвукового распылителя. Получение мокроты с помощью катетера, введенного через нос или рот, при сохраненном сознании не рекомендуется, поскольку дальше ротоглотки он обычно не проходит.
В большинстве случаев, не требующих госпитализации ( табл. 255.4 ), бактериологическое исследование необязательно. Обычно назначают эмпирическую антимикробную терапию в зависимости от клинических и эпидемиологических данных. Такая тактика возможна и у госпитализированных больных, когда пневмония протекает легко, а естественным путем мокроту получить невозможно. Правда, материал для бактериологического исследования всегда можно получить с помощью инвазивных методов, но без особой необходимости к ним лучше не прибегать. Поэтому решение о начале эмпирического лечения принимают индивидуально, тщательно взвесив последствия неэффективной антимикробной терапии ( табл. 255.5 ) и риск осложнений после инвазивных вмешательств. У госпитализированных больных перед началом эмпирической терапии берут как минимум две пробы крови на посев.
