СКФ: последствия снижения СКФ
Хотя гибель нефронов до определенной стадии и не приводит к снижению СКФ, определение этого показателя остается самым надежным методом оценки функции почек. При снижении СКФ уменьшается и фильтрация растворенных веществ. Если при этом снижается диурез , то происходят задержка и накопление данных веществ в организме, то есть увеличивается их концентрация в крови и других биологических жидкостях.
На рис. 269.1 представлены три основных типа динамики концентрации веществ в плазме при снижении СКФ. Для каждого вещества тип динамики зависит от механизмов экскреции. Кривая А характерна для креатинина и мочевины - веществ, удаляемых путем клубочковой фильтрации при незначительной канальцевой секреции. Видно, что по мере снижения СКФ концентрация таких веществ в плазме быстро нарастает. Когда СКФ становится ниже 50%, концентрации креатинина и мочевины выходят за пределы верхней границы нормы. Если эти концентрации чуть выше нормальных, достаточно небольшого снижения СКФ, чтобы появились признаки уремии .
Равновесие между скоростью экскреции подобных веществ и скоростью их образования (или потребления) достигается при ХПН именно за счет повышения их концентрации в плазме. Так, снижение СКФ на 50% приводит примерно к удвоению концентрации в плазме креатинина (если образование креатинина постоянно). Поскольку же скорость фильтрации креатинина равна произведению СКФ и концентрации креатинина в плазме, эта скорость остается прежней - то есть равной скорости образования креатинина . Так как других механизмов выведения избытка креатинина не существует, добиться одновременно его нормальной экскреции и уменьшения концентрации в плазме невозможно.
Таким образом, имеется обратно пропорциональная зависимость между концентрацией в плазме креатинина или мочевины и СКФ. Однако ориентироваться на эту концентрацию для оценки СКФ можно только тогда, когда скорость образования данных веществ нормальна.
Скорость образования креатинина зависит от мышечной массы, и поэтому в тех случаях, когда мышечная масса невелика изначально или уменьшилась из-за истощения, даже при значительном снижении СКФ концентрация креатинина в плазме повышается мало. Иногда это ошибочно трактуют как норму.
Концентрации в плазме фосфатов, уратов, ионов калия и водорода возрастают только при резком снижении СКФ (кривая Б). Это обусловлено значительной ролью в экскреции данных веществ канальцевого транспорта : по мере снижения СКФ усиливается их канальцевая секреция и уменьшается реабсорбция. Иными словами, возрастает экскретируемая фракция - доля от общего количества отфильтровавшегося вещества, которое выводится в конечную мочу. Однако при значительном падении СКФ снижение фильтрации этих веществ уже не компенсируется повышением экскретируемой фракции, и их концентрации в плазме повышаются. Концентрации уратов, фосфатов и калия начинают резко возрастать, когда СКФ падает ниже 25% от нормы. Это соответствует и динамике клинической картины ХПН : обычно после длительной стадии относительной компенсации наступает более короткая терминальная стадия с выраженными проявлениями.
Наконец, концентрации таких веществ, как NaCl, остаются нормальными даже на терминальной стадии ХПН , в том числе при обычном уровне их потребления (кривая В). Это достигается благодаря чрезвычайно надежным компенсаторным механизмам. Чтобы оценить их, достаточно сравнить экскрецию натрия у здорового человека (СКФ=125 мл/мин) и у больного с тяжелой ХПН (СКФ=2 мл/мин). В обоих случаях потребление поваренной соли составляет 7 г (120 ммоль Na+) в сутки, поэтому и суточная экскреция должна быть одинаковой. Для этого экскретируемая фракция ионов Na должна увеличиться во столько же раз, во сколько раз снижается СКФ. Если в норме она составляет 0,5% (при концентрации натрия в плазме 140 ммоль/л), то у больного с ХПН - 30%. Ясно, что это возможно лишь при огромных способностях механизмов канальцевой реабсорбции к приспособительным изменениям.
