Стабильная стенокардия: лечение, общие сведения
При выборе лечения учитывают опасность инфаркта миокарда и других осложнений, а также индивидуальные особенности больного: профессию, выраженность жалоб, уровень физической или эмоциональной нагрузки, ведущий к приступу, и многое другое. Обязательные составляющие лечения:
- психологическая поддержка;
- выявление и лечение сопутствующих заболеваний;
- изменение образа жизни;
- воздействие на факторы риска;
- медикаментозное лечение стенокардии ;
- решение вопроса о целесообразности коронарного шунтирования или баллонной коронарной ангиопластики .
Психологическая поддержка. Больному надо подробно рассказать о его болезни и объяснить, что, несмотря на стенокардию или перенесенный инфаркт миокарда , его жизнь может быть долгой и полноценной. Очень помогают рассказы об известных людях, страдающих ИБС , и результатах исследований, свидетельствующих о неуклонном улучшении прогноза при этой болезни. Четкий план лечения помогает больному более осознанно выполнять то, что от него требуется: похудеть, бросить курить, заниматься ЛФК.
Сопутствующие заболевания. Многие внесердечные заболевания увеличивают потребность миокарда в кислороде или снижают его доставку, а значит, вызывают или усугубляют стенокардию. Потребность миокарда в кислороде повышается при ожирении , артериальной гипертонии , тиреотоксикозе , доставка кислорода нарушена при его низком содержании в крови ( болезни легких , карбоксигемоглобинемия , в том числе у заядлых курильщиков , анемии ). Лечение сопутствующих заболеваний может снизить частоту и тяжесть приступов стенокардии и даже совсем прекратить их.
Изменение образа жизни. Обычно удается объяснить больному, что для устранения приступов надо привести потребность миокарда в кислороде в соответствие с его доставкой, для чего надо избегать перегрузок. Бывает достаточно двигаться медленнее, чтобы суметь выполнить те действия, при которых прежде возникала стенокардия. Кроме того, больной должен привести свою активность в соответствие с суточными колебаниями тонуса коронарных артерий: меньше двигаться по утрам и после еды. Иногда полезно изменить режим питания: есть часто и понемногу.
Менять профессию и место жительства приходится немногим: в основном тем, кто занят тяжелым физическим трудом. Нередко приступы стенокардии бывают вызваны эмоциональным перенапряжением; когда избежать его не удается, помогает аутотренинг. Подобрать подходящий уровень нагрузки помогает нагрузочная ЭКГ-проба на тредмиле: с ее помощью определяют ЧСС, при которой появляются стенокардия или ишемические изменения ЭКГ. Иногда с этой же целью проводят холтеровский мониторинг ЭКГ.
Воздействие на факторы риска. Меры по устранению факторов риска атеросклероза разрабатывались для первичной профилактики ИБС , но показано, что они годятся и для вторичной. Эти меры снижают риск инфаркта миокарда и смертность как при бессимптомном коронарном атеросклерозе , так и при стенокардии и после инфаркта миокарда.
ИБС в молодом возрасте у родственников первой степени - один из факторов, с которым ничего сделать нельзя, но можно воздействовать на устранимые факторы риска: сахарный диабет , гиперлипопротеидемию , артериальную гипертонию . Ожирение мешает устранить другие факторы риска (в частности, гиперлипопротеидемию и артериальную гипертонию ), а когда вес становится на 30% выше идеального, ожирение само по себе повышает риск инфаркта миокарда и других осложнений.
Курение ускоряет развитие коронарного атеросклероза у лиц обоего пола и любого возраста, увеличивает риск инфаркта миокарда и смертность. Повышая потребность миокарда в кислороде и нарушая его доставку, курение усугубляет стенокардию. Показано, что отказ от курения существенно снижает риск инфаркта миокарда. Врач должен настоять на том, чтобы больной бросил курить, и помочь ему в этом. В помощь тем, кто бросает курить, разработаны многочисленные методические рекомендации.
Артериальная гипертония повышает риск не только инфаркта миокарда , сердечной недостаточности и внезапной смерти, но также и инсульта . Кроме того, сопутствующая ей гипертрофия левого желудочка усугубляет ишемию миокарда . Показано, что постоянная гипотензивная терапия улучшает прогноз при ИБС.
Сахарный диабет часто сочетается с гиперлипопротеидемией , ускоряет развитие атеросклероза периферических артерий и коронарного атеросклероза и тоже повышает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. Активное лечение сахарного диабета позволяет, кроме всего прочего, снизить уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов .
Существенную роль в лечении ИБС играют гиполипидемические средства . Они показаны при уровне холестерина ЛПНП больше 125 мг% (3,2 ммоль/л). Препараты выбора - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы на фоне диеты с ограничением насыщенных жирных кислот . Два больших клинических испытания показали, что снижение уровня холестерина ЛПНП уменьшает риск инфаркта миокарда и смертность, а также потребность в хирургическом лечении ИБС. Гипертриглицеридемия и низкий уровень ЛПВП тоже требуют активного лечения.
Необходимо разработать индивидуальную программу ЛФК (такую, чтобы нагрузка не вызывала стенокардию). Занятия ЛФК улучшают переносимость нагрузки и психологическое состояние больного. Кроме того, у тренированных людей ниже летальность при инфаркте миокарда .
