Стабильная стенокардия: баллонная коронарная ангиопластика
Баллонная коронарная ангиопластика и другие эндоваскулярные методы.
Эндоваскулярные методы восстановления перфузии миокарда широко применяются при коронарных стенозах , подходящих для ангиопластики. При стенозе ствола левой коронарной артерии или трехсосудистом поражении коронарных артерий (особенно наряду со сниженной фракцией выброса левого желудочка) обычно проводят коронарное шунтирование , при одно- и двухсосудистом поражении - баллонную коронарную ангиопластику; иногда она возможна и при трехсосудистом поражении.
В стенозированный участок артерии вводят гибкий проводник, а по нему - баллонный катетер. Баллон несколько раз раздувают, пока стеноз не уменьшится или не исчезнет. Появление легкоуправляемых проводников, баллонов небольшого диаметра и перфузируемых катетеров позволило сильно снизить число осложнений и выполнять ангиопластику при стенозах мелких артерий, сильно обызвествленных бляшках и окклюзиях. В артерии диаметром более 3 мм иногда после ангиопластики устанавливают металлические стенты, чтобы дополнительно увеличить просвет и снизить риск повторного стеноза.
Показания. Основное показание - стабильная стенокардия или нестабильная стенокардия при положительных нагрузочных пробах. Стенокардия должна быть достаточно тяжелой, чтобы говорить о необходимости коронарного шунтирования .
Баллонная коронарная ангиопластика лучше устраняет стенокардию , чем медикаментозное лечение. Неизвестно, насколько она снижает риск инфаркта миокарда и смертность, поэтому при безболевой ишемии или легком течении ИБС она обычно не показана. Кроме того, баллонную ангиопластику с успехом используют и при стенозах венозных шунтов : повторное коронарное шунтирование у таких больных часто технически затруднено и сопряжено с повышенной летальностью. Ангиопластика возможна и при недавней окклюзии (до 3 мес) с тяжелой стенокардией , но успеха она достигает здесь лишь в половине случаев.
Осложнения. При нескольких концентрических стенозах небольшой протяженности можно без особого риска устранить их все. В более трудных случаях риск осложнений существенно возрастает, поэтому необходим тщательный отбор больных для баллонной коронарной ангиопластики. Риск осложнений повышен у женщин, у пожилых, при наличии тромба на бляшке , при низкой фракции выброса левого желудочка, стенозе крупной коронарной артерии без коллатералей, протяженных эксцентрических стенозах , сильно обызвествленных бляшках . Все это, однако, в отличие от стеноза ствола левой коронарной артерии - не абсолютные противопоказания для баллонной коронарной ангиопластики.
Основные осложнения - отслойка интимы с последующим тромбозом и окклюзией артерии, тяжелая ишемия миокарда, сердечная недостаточность.
Если ангиопластику выполняет опытный специалист, летальность составляет менее 1%, необходимость в экстренном коронарном шунтировании - менее 3%, вероятность инфаркта миокарда - менее 5%. Более легкие осложнения возникают у 5-10% больных: чаще всего это окклюзии мелких ветвей коронарных артерий, рост активности МВ-фракции КФК и осложнения, вызванные пункцией бедренной артерии.
Результаты. Критерием успеха считаются увеличение диаметра стенозированного участка по меньшей мере на 1% (при этом он должен составлять хотя бы 50% нормы) и устранение стенокардии. Этого удается добиться в 90% случаев. Риск повторного стеноза в течение 6 мес составляет 30-45%, у 25% больных через 6-12 мес возобновляется стенокардия. Сахарный диабет , нестабильная стенокардия , недостаточное расширение просвета артерии, поражение передней межжелудочковой артерии, бляшки с тромбами, окклюзия артерии и стеноз венозного шунта повышают риск повторного стеноза и возобновления стенокардии.
После ангиопластики в течение нескольких месяцев надо обязательно принимать аспирин . Он снижает риск тромбоза во время и сразу после вмешательства, но не доказано, что аспирин или какой-либо другой препарат снижают риск повторного стеноза. Установка стента снижает этот риск до 20-30%, но требует усиленной антиагрегантной терапии ( аспирин , тиклопидин ). Если повторный стеноз и стенокардия не появились через год, то на ближайшие 4 года прогноз весьма благоприятный. В противном случае баллонную коронарную ангиопластику можно провести снова; результаты ее те же, но каждая следующая попытка ангиопластики сопряжена со все возрастающим риском повторного стеноза.
У 30-50% больных, нуждающихся в хирургическом лечении, баллонная коронарная ангиопластика может заменить коронарное шунтирование . Она менее травматична, стоит не так дорого, обычная продолжительность госпитализации - всего 2 дня, больной может быстрее вернуться к работе и нормальной жизни. В дальнейшем разница в цене отчасти нивелируется необходимостью повторных обследований и вмешательств.
