Безболевая ишемия миокарда
Коронарный атеросклероз , преходящая ишемия миокарда и инфаркт миокарда часто не сопровождаются болью. Безболевая ишемия миокарда часто наблюдается у больных со стабильной стенокардией , что подтверждается результатами холтеровского мониторинга ЭКГ. Кроме того, у многих внешне здоровых людей (точная доля их неизвестна) имеется тяжелый коронарный атеросклероз , который проявляется только изменениями сегмента ST во время нагрузочных проб. Частые приступы ишемии (с болью или без) говорят о высоком риске инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Широкое применение нагрузочных ЭКГ-проб при массовых обследованиях позволило выявить много больных безболевой ишемией. Многочисленные исследования показали, что у таких больных высок риск нестабильной стенокардии , инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Безболевая ишемия миокарда после инфаркта миокарда сильно повышает риск повторного инфаркта и внезапной смерти.
При безболевой ишемии показано тщательное неинвазивное обследование, включая нагрузочную ЭКГ-пробу, а при необходимости и сцинтиграфию миокарда с нагрузкой.
ЛЕЧЕНИЕ. При ведении больных надо учитывать следующее:
- выраженность ишемии во время нагрузочных проб (уровень нагрузки, при которой появляется ишемия, размер и число дефектов накопления изотопа, изменения фракции выброса левого желудочка при нагрузке);
- локализацию ишемии по ЭКГ: изменения в отведениях V1-V4 опаснее, чем в отведениях II, III и aVF ;
- 3) возраст, профессию и общее состояние больного.
Очевидно, коронарная ангиография показана 45-летнему летчику с депрессией сегмента ST на 0,4 мВ в отведениях V1-V4 при умеренной нагрузке, но не показана 75-летнему пенсионеру с депрессией сегмента ST на 0,1 мВ во II и в III отведениях при максимальной нагрузке. Неясно, однако, что делать в промежуточных случаях, а таких большинство. Понятно лишь, что коронарная ангиография нужна при резко положительных нагрузочных пробах; если обнаружены трехсосудистое поражение и сниженная фракция выброса левого желудочка, то показано коронарное шунтирование .
Как и при всех остальных формах ИБС , воздействие на факторы риска (особенно гиполипидемическая терапия ), прием аспирина и бета-адреноблокаторов улучшают прогноз при безболевой ишемии миокарда. Бета-адреноблокаторы , антагонисты кальция и нитраты длительного действия уменьшают число приступов безболевой ишемии, но показан ли постоянный прием этих препаратов, неясно. Известно лишь, что постоянный прием бета-адреноблокаторов повышает выживаемость после инфаркта миокарда , если он начат с 7-х по 35-е сутки.
