Стабильная стенокардия: нагрузочные пробы
Наибольшее распространение получили ЭКГ-пробы, суть которых заключается в регистрации ЭКГ до, во время и после нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Нагрузку наращивают постепенно, пользуясь стандартными схемами (протоколами); следят за АД и общим состоянием больного. Обычно проводят максимальную нагрузочную пробу: то есть прекращают ее не по достижении какой-либо заранее установленной ЧСС, а при появлении боли за грудиной , выраженной одышки , дурноты , усталости , безболевой депрессии сегмента ST более 0,2 мВ (2 мм), желудочковой тахиаритмии или падении систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. ЭКГ-проба служит и для диагностики ИБС (устанавливает связь боли с изменениями ЭКГ), и для определения переносимости нагрузки.
Характерными для ишемии миокарда считают горизонтальную и косонисходящую депрессию сегмента ST больше 0,1 мВ от изолинии ( сегмент PQ ) на протяжении 0,08 с и более ( рис. 244.1 ). Косовосходящая депрессия сегмента ST , изолированное смещение точки J , изменения зубца Т , желудочковые аритмии и преходящие нарушения проводимости не могут считаться критериями положительной пробы. Если проба прекращена прежде, чем ЧСС достигла 85% от максимальной (для данного возраста и пола), и не было характерных изменений сегмента ST, считается, что проба не доведена до диагностических критериев.
Назначая ЭКГ-пробу и оценивая ее результат, надо учитывать априорную вероятность ИБС у данного больного.
Специфичность метода составляет 85%; при положительной пробе у мужчины старше 50 лет с типичными жалобами предсказательная ценность положительного результата достигает 98%; она резко падает, если жалобы нетипичны или отсутствуют.
Предсказательная ценность положительного результата низка у мужчин до 40 лет без жалоб и у женщин детородного возраста без факторов риска атеросклероза. Прием дигоксина и хинидина , нарушения внутрижелудочковой проводимости , изменения сегмента ST и зубца Т в покое, гипертрофия левого желудочка , гипокалиемия и гиперкалиемия тоже увеличивают вероятность ложноположительного результата.
Чувствительность ЭКГ-проб составляет 75%. Отрицательный результат не исключает ИБС, но почти исключает трехсосудистое поражение и стеноз ствола левой коронарной артерии. Наиболее высока вероятность ложноотрицательного результата при изолированном поражении огибающей артерии, так как ишемия кровоснабжаемой ею задней стенки левого желудочка мало отражается на ЭКГ в 12 отведениях.
За проведением ЭКГ-пробы должен следить врач. Важны общая продолжительность нагрузки, момент появления боли за грудиной и депрессии сегмента ST , глубина депрессии и ее продолжительность, функциональный статус (ступень нагрузки по тому или иному протоколу) и так называемое двойное произведение (систолическое АД на ЧСС), отражающее энергозатраты сердца. Хотя риск осложнений минимален (одна смерть и два инфаркта миокарда на 10000 проб), нужно иметь под рукой реанимационное оборудование.
Субмаксимальную ЭКГ-пробу (до определенной ЧСС) проводят уже на 7-й день после инфаркта миокарда . В норме нагрузка повышает АД и ЧСС. Если на фоне ишемии АД не растет и даже падает, это говорит о том, что ишемия вызывает снижение общей сократимости левого желудочка; прогноз у таких больных неблагоприятный. Другие критерии резко положительной пробы - боль в груди или депрессия сегмента ST более 0,2 мВ на первых ступенях нагрузки и сохранение депрессии ST дольше 5 мин.
Сцинтиграфия миокарда (с 201Тl или 99mТс-изонитрилом) с нагрузкой обладает существенно большей диагностической ценностью. Изотопы вводят в/в, снимки делают сразу и через 4 ч после нагрузки ( рис. 244.2 ). Если физическая нагрузка затруднена (при заболеваниях сосудов, мышц, суставов конечностей), проводят фармакологическую пробу с дипиридамолом или аденозином в/в. Изотопная вентрикулография с эритроцитами, меченными 99mТс, позволяет определить объем левого желудочка и его фракцию выброса в покое и при нагрузке. Снижение фракции выброса при нагрузке - важный, но не специфичный для ИБС признак; при подтвержденной ИБС он говорит о тяжелой ишемии и двух- или трехсосудистом поражении коронарных артерий.
Для выявления ишемии миокарда ( депрессия сегмента ST ), в том числе безболевой, проводят холтеровский мониторинг ЭКГ. При тяжелой ИБС этот метод очень чувствительный: он позволяет выявить тех, у кого высок риск инфаркта миокарда , сердечной недостаточности и других осложнений.
С помощью ЭхоКГ в покое можно оценить изменения общей и локальной сократимости левого желудочка, вызванные инфарктом миокарда или стойкой ишемией. Стресс-ЭхоКГ (после физической нагрузки или на фоне введения добутамина) позволяет обнаружить участки гипо-, дис- и акинезии, которых не было в покое. Как и сцинтиграфия миокарда, метод более чувствителен для диагностики ИБС, чем нагрузочные ЭКГ-пробы.
