Табл. 270.2(Harrison). Дифференциальная диагностика ОПН
Таблица 270.2. Дифференциальная диагностика ОПН
| Причина ОПН | Клинические данные | Анализ мочи | Подтверждение диагноза: методы и результаты |
| Преренальная ОПН |
Признаки снижения ОЦК (жажда, ортостатическая или постоянная артериальная гипотония и тахикардия, спадение шейных вен, сухие слизистые и подмышечные впадины, потребление жидкости превышает диурез), прием НПВС или ингибиторов АПФ | Гиалиновые цилиндры. ЭФNa< 1%. [Na]M < 10 ммоль/л. Удельный вес > 1,018 |
Для оценки гемодинамики могут понадобиться инвазивные методы; после восстановления почечного кровотока СКФ быстро нормализуется |
| Ренальная ОПН | |||
| А. Окклюзия крупных почечных сосудов | |||
| 1. Тромбоз почечной артерии |
В анамнезе — мерцательная аритмия или недавний инфаркт миокарда, боль в пояснице и животе |
Небольшая протеинурия. Редко — гематурия |
Повышенная активность ЛДГ и нормальная — аминотрансфераз; селективная почечная артериография |
| 2. Атероэмболия | Как правило, возраст > 50 лет, недавние вмешательства на аорте, холестериновые эмболы в артериолах сетчатки, подкожные узлы, пальпируемая пурпура, мраморный рисунок кожи, артериальная гипертония | Часто в норме, эозинофилурия, редко — цилиндры |
Эозинофилия, гипокомплементемия, биопсия кожи, биопсия почки |
| 3. Тромбоз почечной вены |
Нефротический синдром, ТЭЛА, боль в пояснице |
Протеинурия, гематурия | Кавография, селективная почечная флебография |
| Б. Патология клубочков и других отделов микроциркуляторного русла почек | |||
| 1. Гломерулонефрит, васкулит |
Анамнез: недавняя инфекция. Синусит, кровохарканье, сыпь или язвы на коже, артралгия, новый шум в сердце, гепатит В или С в анамнезе | Эритроцитарные или зернистые цилиндры, гематурия, лейкоцитурия, небольшая протеинурия |
Низкий уровень СЗ, антитела (к цитоплазме нейтрофилов, базальной мембране клубочков, ДНК, стрептолизину О, антинуклеарные), криоглобулины, посев крови, биопсия почки |
| 2. Гемолитикоуремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Анамнез: недавняя инфекция ЖКТ, применение циклоспорина, пероральных контрацептивов. | Может быть нормальным, гематурия, небольшая протеинурия,редко — эритроцитарные и зернистые цилиндры | Анемия, тромбоцитопения, шизоциты, повышение активности ЛДГ, биопсия почки |
| 3. Злокачественная артериальная гипертония | Лихорадка, бледность, экхимозы,
неврологические нарушения Высокое АД, головная боль, сердечная недостаточность, ретинопатия, неврологические нарушения, отек диска зрительного нерва |
Гематурия, эритроцитарные цилиндры, протеинурия | ЭхоКГ и ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, нормализация СКФ при снижении АД |
| В. Ишемическая и токсическая ОПН | |||
| 1. Ишемия | Недавнее кровотечение, артериальная гипотония (например, остановка кровообращения), операция |
Грязно-коричневые зернистые цилиндры,
эпителиальные цилиндры. ЭФNa>1%. [Na]M > 20 ммоль/л. Удельный вес < 1,015 |
Достаточно клинических и лабораторных данных |
| 2. Экзогенные токсичные вещества | Недавнее исследование с рентгено-контрастным веществом, нефроток-сичные антимикробные и противоопухолевые средства, часто на фоне гиповолемии, сепсиса и ХПН | Грязно-коричневые зернистые цилиндры
или цилиндры из канальце-вого эпителия. ЭФNa> 1%. [Na]M > 20 ммоль/л. Удельный вес < 1,015 |
Достаточно клинических и лабораторных данных |
| 3. Эндогенные токсичные вещества | Недавний эпилептический припадок, кома, злоупотребление алкоголем, травма | Надосадочная жидкость дает положительную реакцию на гемоглобин | Гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперурикемия, повышенный уровень миоглобина, повышенная активность ММ-фракции КФК |
| Недавнее переливание крови |
Надосадочная жидкость розовая, дает положительную реакцию на гемоглобин | Гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперурикемия, плазма розовая, дает положительную реакцию на гемоглобин | |
| Недавняя противоопухолевая терапия, миеломная болезнь (боль в костях), отравление этиленгликолем | Кристаллы уратов, легкие цепи иммуноглобулинов (протеинурия, не выявляемая тест-полосками), кристаллы оксалатов | Гиперурикемия, гиперкалиемия,
гиперфосфатемия (синдром распада
опухоли), М-градиент в крови и моче (миеломная
болезнь). Токсикологическое исследование, ацидоз с увеличенным осмотическим интервалом (отравление этиленгликолем) |
|
| Г. Острые тубулоинтерстициальные нефропатии | |||
| 1. Аллергический интерстициальный нефрит | Недавний прием препаратов; лихорадка, сыпь, артралгия | Лейкоцитарные цилиндры, лейкоцитурия (часто эозинофилурия), гематурия, редко — эритроцитарные цилиндры, протеинурия (иногда нефротический синдром) | Эозинофилия, биопсия пораженных участков кожи (лейкокластический васкулит), биопсия почки |
| 2. Острый двусторонний пиелонефрит | Боль и болезненность при пальпации и перкуссии в пояснице, интоксикация, лихорадка | Лейкоцитурия, протеинурия, гематурия, бактериурия | Посев мочи и крови |
| Постренальная ОПН | Боль в животе или пояснице,
пальпируемый мочевой пузырь |
Часто в норме; гематурия при мочекаменной болезни, кровотечении, раке и аденоме предстательной железы | Обзорная рентгенограмма живота, УЗИ почек, ретро- или антеградная пиелография, КТ |
ЭФNa — экскретируемая фракция натрия; [Na]M — концентрация натрия в моче.
Brady H. R. et al., in The Kidney, 5th ed., Brenner В. М. (ed.). Philadelphia, Saunders, 1996.
