ОПН: диагностика, анамнез и физикальное исследование
Для преренальной ОПН характерны жалобы на жажду и головокружение при вставании . При физикальном исследовании выявляют ортостатическую гипотонию и тахикардию , спадение шейных вен , сниженный тургор кожи , сухость слизистых и сухость подмышечных впадин . По выпискам и медицинским справкам нужно проследить динамику диуреза и веса, выяснить, принимал ли больной НПВС и ингибиторы АПФ . Тщательный осмотр нередко позволяет сразу установить причину падения эффективного ОЦК , это могут быть, например, цирроз печени с портальной гипертензией , сердечная недостаточность или сепсис ( табл. 270.1 ).
Ишемическую ОПН следует заподозрить при гиповолемическом шоке или септическом шоке , а также после больших операций . Диагноз становится еще более вероятным, если функция почек не восстанавливается после нормализации гемодинамики.
Диагностика токсической ОПН требует тщательного изучения анамнеза: необходимо найти данные о применении нефротоксичных препаратов (в том числе рентгеноконтрастных ) или воздействии эндогенных нефротоксичных веществ ( миоглобин , гемоглобин , мочевая кислота , легкие цепи иммуноглобулинов , кальций ).
Хотя на долю ишемической ОПН и токсической ОПН приходится более 90% всех случаев ОПН, нельзя забывать и о других причинах ( табл. 270.2 ). Боль в пояснице - признак окклюзии почечной артерии или вены либо поражения паренхимы почек с растяжением капсулы (например, при тяжелом гломерулонефрите или пиелонефрите ). На возможность атероэмболии указывают подкожные узлы , мраморный рисунок кожи , кристаллические холестериновые эмболы в артериолах сетчатки и ишемия пальцев ног при сохранном пульсе на тыльной артерии стопы .
Васкулит и острый гломерулонефрит вероятны при сочетании олигурической ОПН с отеками , артериальной гипертонией и резкими изменениями мочевого осадка . На злокачественную артериальную гипертонию указывает сочетание ОПН с высоким АД и поражением органов-мишеней ( гипертрофия левого желудочка , сердечная недостаточность , гипертоническая ретинопатия , отек диска зрительного нерва , неврологические нарушения ).
Лихорадка , артралгия и эритематозная зудящая сыпь , возникшие после назначения нового препарата, позволяют заподозрить аллергический интерстициальный нефрит , однако эта симптоматика сопутствует ему далеко не всегда.
Для постренальной ОПН характерна боль над лобком , боль в боку и боль в пояснице - следствие растяжения мочевого пузыря, чашечно- лоханочной системы и капсулы почки. Схваткообразные боли в боку с иррадиацией в пах - признак обструкции мочеточника . Никтурия , учащенное мочеиспускание и затрудненное начало мочеиспускания указывают на патологию предстательной железы ; при ректальном исследовании в этом случае можно обнаружить ее увеличение и уплотнение.
На фоне лечения М-холиноблокаторами и при вегетативных расстройствах наиболее вероятна нейрогенная дисфункция мочевого пузыря .
Диагноз постренальной ОПН подтверждается данными УЗИ и КТ, а также быстрым восстановлением функции почек после устранения обструкции.
