Тахиаритмия: лечение, ЭКС (электрокардиостимуляция)
ЭКС используют в основном для купирования, а иногда и для предупреждения пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий и желудочковых тахиаритмий .
Многие из них возникают по механизму повторного входа возбуждения, контур которого можно разорвать посланным в нужный момент импульсом. Импульс этот вызовет деполяризацию и состояние рефрактерности в каком-либо из звеньев контура. ЭКС обычно применяют лишь при неэффективности медикаментозного лечения, если пароксизмы не сопровождаются тяжелыми нарушениями гемодинамики .
Прежде чем имплантировать кардиостимулятор, нужно во время электрофизиологического исследования удостовериться в том, что избранный способ купирования аритмии эффективен и параметры ЭКС подобраны правильно.
Выбор типа кардиостимулятора и режима ЭКС определяется следующими факторами:
- ЧСС (тахикардию с ЧСС больше 160 в мин редко удается купировать одиночными экстрастимулами);
- видом аритмии ( трепетание предсердий и желудочковую тахикардию тоже нельзя купировать одиночными экстрастимулами);
- сопутствующим медикаментозным лечением.
Целый ряд тахикардии невозможно прервать одиночными экстрастимулами, поэтому разработали кардиостимуляторы , автоматически определяющие ЧСС и выдающие импульсы залпами (с интервалом между импульсами, составляющим 80-90% интервала RR).
Сейчас ЭКС используют почти исключительно для купирования желудочковых тахиаритмий , в лечении наджелудочковых аритмий ее вытеснила радиочастотная катетерная деструкция.
ЭКС, кроме того, применяют для предупреждения пароксизмов. Характерный пример - пируэтная тахикардия . При выраженном удлинении интервала QT предсердная или желудочковая ЭКС с частотой 90-120 в мин позволяет добиться большей электрической однородности миокарда и снизить риск пируэтной тахикардии .
Кардиостимуляторы могут иметь самостоятельный источник питания, а могут получать энергию извне (с помощью радиочастотного устройства). Те, что имеют самостоятельное питание, либо приводятся в действие внешним магнитом, либо работают полностью автоматически. Основное достоинство последних состоит в том, что больному не надо самому распознавать аритмию, чтобы затем ее купировать. Кардиостимуляторы, приводимые в действие извне,имеют два достоинства:
- ниже вероятность лишних разрядов из-за ложного распознавания аритмий;
- ни один из пароксизмов не остается незамеченным, что особенно существенно при желудочковой тахикардии .
Основные недостатки ЭКС в лечении тахиаритмий:
- со временем характеристики аритмии меняются, так что ЭКС в однажды заданном режиме может перестать купировать пароксизмы;
- ЭКС может вызвать повышение ЧСС и мерцательную аритмию (при стимуляции предсердий), либо желудочковую тахикардию с еще более высокой ЧСС или фибрилляцию желудочков (при стимуляции желудочков);
- наджелудочковая тахикардия может быть принята за желудочковую тахикардию , что влечет за собой стимуляцию желудочков и может привести к желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков .
В современных кардиостимуляторах предусмотрена возможность дефибрилляции, что позволяет нивелировать указанные недостатки и значительно расширить сферу применения ЭКС в лечении аритмий (см. ниже).
